Валерий Рыжков - Женская неврология
В раннем послеродовом периоде после отделения и выделения последа происходит остановка кровотечения из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов. Этому способствует значительное тоническое сокращение матки, приводящее к зажатию маточных сосудов, а также закрытие сосудов тромбами, образованию которых помогает появление значительного количества тромбопластина во время отделения плаценты. Размеры матки уменьшаются, форма ее становится шарообразной, слегка сплюснутой назад, стенки утолщаются до 3 см, масса составляет 1000 г.
Уменьшению матки способствуют послеродовые схватки, сокращение и облитерация части сосудов, в результате чего матка обезвоживается. Часть мышечных волокон вместе с сосудами, нервными образованиями и соединительной тканью подвергается распаду, белковому и жировому перерождению, исчезают характерные для беременности гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов матки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 400–500 г, второй до 300 г, третьей до 200 г, а к концу послеродового периода составляет 50–70 г.
Длина полости матки после родов достигает 15–20 см, и только к концу послеродового периода размеры ее приходят к норме.
В практике лучшим ориентиром правильной инволюции матки в послеродовом периоде является высота стояния дна матки над лоном, которая легко определяется пальпацией через брюшную стенку. На 1-2-й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, и на 4-й на 10–11 см, на 6й 8–9 см, на 8-й на 7–8 см, на 10-й день на 4–6 см выше лона или на уровне его. Таким образом, длина матки ежедневно уменьшается на 1–1,5 см.
После рождения последа внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, особенно в области плацентарной площадки, где имеются остатки децидуальной оболочки и тромбы, закупорившие просветы сосудов. Они подвергаются протеолизу, коагуляции и отторжению. Происходит выделение из полости матки секрета (лохий), имеющего щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. В первые 2–4 дня лохии носят кровянистый характер, затем кровянисто-серозный, на 7-9-й день они становятся серозными, к 10-му дню светлыми, без примеси крови. Количество лохий постепенно уменьшается, на 3-й неделе они скудные, на 6-й выделение их прекращается.
Из эпителия лонных желез эндометрия восстанавливается слизистая оболочка матки. Полная эпитализация матки происходит к 9-10-му дню, плацентарной площадки к 3-й неделе, а восстановление слизистой оболочки матки, типичной для состояния небеременности, наступает к 6-7-й неделе. Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается на первой неделе послеродового периода.
Маточные трубы относительно быстро, к 12-14-му дню, возвращаются в нормальное положение в результате исчезновения отека, гиперемии, уменьшения матки и расположения ее в полости малого таза.
Инволюция влагалища и мышц тазового дна не бывает полной из-за травматизации при родах. Влагалище приобретает более широкую форму, складчатость его стенок выражена мало. Ссадины и надрывы, а также ушитые разрывы тканей шейки матки, влагалища и промежности заживают на протяжении недели после родов.
Изменения в яичниках в послеродовом периоде заключаются главным образом в восстановлении их генеративной и менструальной функции, которое зависит от индивидуальных особенностей женщин. Первый цикл чаще ановуляторный, затем вследствие функциональной недостаточности желтого тела наступает затянувшееся отторжение слизистой оболочки. Последующая менструация, как правило, бывает истинной. У некоторых кормящих женщин наступление первой менструации тормозится на несколько месяцев или на время кормления грудью, у остальных менструация возобновляется к концу послеродового периода или сразу после его окончания.
После родов происходит опускание диафрагмы, в результате чего увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание становится смешанным, грудно-брюшным.
Сердце родильницы принимает обычное положение. Артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, 70–80 ударов в минуту. У некоторых родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса брадикардией (до 60 ударов в минуту при удовлетворительном наполнении).
Функция почек после родов не нарушается, суточный диурез на первой неделе повышен. Однако в первое время после родов у многих родильниц бывает задержка мочи, что связано с отечностью и травматизацией шейки мочевого пузыря и уретры в родах, снижением тонуса мочеточников, нарушением иннервации и расслаблением передней брюшной стенки. Через 2–3 недели после родов тонус мочеточников восстанавливается, а задержка мочеиспускания проходит обычно через 2–4 дня.
В первые дни после родов моторная функция кишечника снижена, отмечаются запоры в результате атонии кишечника, что является следствием слабости брюшной стенки родильницы, нерационального питания, изменения анатомии органов брюшной полости после родов. При нормальном течении послеродового периода самопроизвольная дефекация наступает в первые дни.
В послеродовом периоде нормализуется деятельность эндокринных желез, регулируемых гипофизарно-гипоталамической системой. Основной обмен бывает незначительно повышен и восстанавливается к 3–4 неделе после родов. Нормализуется функция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. К концу 3-й недели после родов передняя доля гипофиза начинает продуцировать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны.
В послеродовом периоде начинают функционировать молочные железы. Уже с первых недель беременности в молочных железах под влиянием гормонов гипофиза и половых гормонов разрастается железистый эпителий, отдельные дольки железы становятся плотными и отчетливо определяются. Во взаимодействии с другими нейрогуморальными факторами эстрогены способствуют развитию выводных протоков, а прогестерон пролиферации в альвеолах грудных желез.
Повышение или снижение лактации зависит от лактационных гормонов гипофиза, пролактина и маммотропина. В первые дни послеродового периода (до 5-10-го дня) грудные железы продуцируют молозиво, которое имеет щелочную реакцию, содержит большое количество белка (до 2,25 %), жировые капельки, эпителиальные клетки и «молозивные тельца» лейкоциты, наполненные жировыми капельками.
С 4-5-го по 15-18-й день после родов вырабатывается так называемое переходное молоко, а затем грудные железы начинают продуцировать истинное молоко, имеющее постоянные свойства. Оно белого цвета, со щелочной реакцией, при кипячении не свертывается. Химический состав: вода 88 %, белок 1,13 %, жир 3,35 %, сахар 7,28 %, соли и прочие вещества 0,24 %. Удельный вес 1026–1036. Молоко содержит витамины, ферменты и другие вещества, необходимые для правильного развития детского организма.
В первую неделю суточное количество молока, постепенно нарастая, достигает 500 мл, к концу второй недели 750 мл, к концу послеродового периода до 1,5 л. Как правило, количество молока регулярно увеличивается до 6 месяцев, затем постепенно уменьшается, и к 9-10-му месяцу после родов выделение молока прекращается. Однако время, сроки и объем лактации у родильниц имеют выраженные индивидуальные особенности.
Нервно-физиологические расстройства в разные возрастные периоды
Женщина-подросток
По статистике отмечается возрастание сексуальной активности подростков: примерно 35 % девушек получают свой первый опыт половой близости в возрасте от 16 до 18 лет.
Увлечение сексом ведет к росту венерических заболеваний и числа беременностей у подростков и соответственно к росту количества родов и абортов. По данным медицинских экспертов (1994) количество нежелательных беременностей у несовершеннолетних составляет 8 % от всех беременностей, прерванных искусственным абортом, и 10 % среди криминальных абортов.
Известно, что под состоянием плодной зрелости понимают окончательное формирование организма, когда женщина способна к выполнению материнских функций. Процесс формирования женского организма обычно заканчивается к 18 годам.
Ранняя половая жизнь подростков и наступившая беременность отрицательно сказываются на психике и физическом развитии. Установлено, что ранняя половая жизнь особенно со многими партнерами увеличивает частоту рака шейки матки. У подростков до 16 лет инфантильная шейка матки легко повреждается, в результате чего возникшие разрывы приводят к развитию истмико-цервикальной недостаточности, обусловливающей в дальнейшем выкидыши и преждевременные роды. Беременность протекает, как правило, тяжело, сопровождается гестозами и анемией. Роды у женщины-подростка часто бывают преждевременными, травматическими из-за узкого малого таза. Хирургический аборт в юном возрасте подрывает здоровье женского организма, многие женщины в дальнейшем не могут родить детей. Прерывание первой беременности повышает вероятность заболевания раком молочной железы в молодом возрасте.
