Валерий Рыжков - Женская неврология
Главной задачей диспансеризации женщин во время беременности является предупреждение осложнений беременности, обеспечение нормального развития плода, ранняя диагностика и адекватное лечение патологических состояний беременной и плода. Важное значение для благоприятного исхода беременности имеет психофизическая подготовка беременных. Следует уделять внимание своевременному разрешению проблем, предотвращая конфликтные ситуации, готовясь к материнству.
Роды
Роды сложный физиологический процесс, завершающий беременность. Во время родов происходит изгнание плода и последа из полости матки через половые пути. Физиологические роды наступают по истечении 10 акушерских (9 календарных) месяцев, когда плод становится зрелым и способным к внеутробному существованию.
У большинства беременных родам предшествуют так называемые предвестники, появляющиеся обычно за 2 недели до них: дно матки отклоняется резко кпереди, живот опускается и женщине становится легче дышать; вес тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма: матка быстро напрягается твердеет, т. к. возбудимость ее мускулатуры повышена. В самые последние дни перед родами отмечается выделение из влагалища густой, тягучей слизи, нередко с примесью крови (выталкивается слизистая пробка, заполнявшая в течение беременности канал шейки матки), появляются разлитые боли в крестце, бедрах, внизу живота. Появление предвестников родов должно насторожить, но не напугать беременную. С появлением этих признаков нельзя надолго отлучаться из дома, т. к. в любой момент могут начаться регулярные сокращения матки схватки, что потребует немедленной отправки женщины в родильный дом. У некоторых женщин во время предвестников может начаться подтекание околоплодных вод, которые обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен. Этот симптом является сигналом для помещения беременной в родильный дом, т. к. вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Кроме того, дородовое излитие вод облегчает проникновение инфекции в матку.
Началом родов считается появление регулярных схваток. Сначала они бывают слабыми и не причиняют беременной особых беспокойств, однако постепенно делаются более интенсивными, продолжительными и наступают через 5–6 мин, продолжаясь 30–40 с.
Путь, по которому продвигается плод (родовой канал), состоит из костей малого таза и мягких тканей шейки матки, влагалища, мышц тазового дна и имеет форму изогнутой трубки. Вход в родовой канал представляет собой неподатливое костное кольцо, нормальный поперечный размер которого равен 13 см, а прямой 11 см. Такие размеры необходимы для прохождения головки плода во время родов. Уменьшение этих размеров (сужение таза) создает препятствие для прохождения головки, удлиняет и затрудняет роды, а иногда делает необходимыми акушерские операции. Мягкие ткани родового канала могут растягиваться.
В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установление головки во входе в таз. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращение мышечных волокон контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При следующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.
Процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.
Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.
Слабость родовых сил. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильное соотношение между размерами плода и таза.
Первичная и вторичная слабость родовых сил. Различают первичную слабость родовых сил, которая проявляется с начала родов, и вторичную, которая возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности. Более редко наблюдается инерция матки наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности; при ней р едкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются, и сглаживание и раскрытие зева не происходят.
Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет), чем у повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными мышцами брюшной стенки, при ожирении, грыжах белой линии живота, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки.
Дискоординированная родовая деятельность. При дискоординированной родовой деятельности сокращения матки начинаются не с углов ее, а в области нижнего сегмента, и они значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Вариантом такой патологии являются несимметричные сокращения правой и левой половин матки. Подобная патология может возникать на фоне нормального или неравномерного (с одной стороны несколько пониженного) тонуса обеих ее половин. Причины и формы дискоординации различны. Наиболее часто причиной дискоординированной родовой деятельности является нарушение реципрокных отношений между телом и шейкой матки; к концу беременности не происходит усиления рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженного торможения рефлекторных реакций шейки матки.
Бурная родовая деятельность. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается редко у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (окситоцин, ацетилхолин).
Для родов характерны частые, очень сильные схватки (потуги), процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро, сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1–3 часов. Подобные роды называют стремительными, неожиданными (partus praecipitatus). Они могут представлять значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубинные разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее с гипотоническим (атоническим) кровотечением. Частые, очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и травму плода.
Тетания матки (tetania uteri). При этой очень редкой патологии сократительная деятельность матки повышена, матка не расслабляется, а все время остается в состоянии гипертонуса.
Причинами могут быть наличие значительных механических препятствий на пути продвижения плода (узкий таз, опухоль, гидроцефалия), необоснованное, неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцин, питуитрин, хинин), необоснованные попытки оперативного родоразрешения, например, наложение щипцов, акушерский поворот и извлечение плода при отсутствии условий для операции и без наркоза. Плод при этом часто погибает от асфиксии.
