Валерий Рыжков - Женская неврология
Типы повышения мышечного тонуса. При спастичности тургор мышц в покое варьирует от сниженного до резко повышенного, при грубой пальпации возрастает, сопротивление растяжению в начале пассивного движения повышено, затем в большей или меньшей степени уменьшается (феномен складного ножа), а при повторных движениях ослабевает; отчетливо преобладает тонус сгибателей, пронаторов и абдукторов рук, разгибателей, супинаторов и аддукторов ног, некоторая тенденция к постепенному возвращению в исходное положение после прекращения пассивного движения (феномен отдачи).
При ригидности тургор мышц в покое повышен, сопротивление растяжению повышено, либо равномерно на протяжении движения, либо прерывисто (феномен зубчатого колеса), интенсивность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях.
При спастико-ригидном типе выявляется сочетание симптома складного ножа при первом рывковом пассивном движении, с нарастанием тонуса при последующих плавных движениях. Распределение тонуса в антагонистической паре мышц больше соответствует распределению при спастичности.
Градуальная оценка гипертонии мышц: I степень легкое увеличение сопротивления растяжению, усиление сопротивления и изменение плавности пассивного движения, легко выраженные феномены складного ножа или зубчатого колеса при специальных приемах; II степень легкое повышение тургора, отчетливое сопротивление растяжению, усиливающееся при специальных приемах, объем пассивных движений полный либо ограничен, умеренное изменение распределения тонуса в антагонистической паре соответствует типу гипертонии. III степень умеренное повышение тургора, выраженное повышение сопротивления мышц растяжению при ограничении объема движений, значительное изменение распределения тонуса в антагонистической паре, ограничение способности к самостоятельному передвижению и целенаправленным действиям; IV степень резкое повышение тургора на значительное повышение сопротивления мышц растяжению, с трудом преодолеваемое исследователем, при выраженном ограничении объема пассивных движений (тоногенная контрактура), значительное ограничение двигательной активности до степени полной обездвиженности.
Объем активных и пассивных движений и сила мышц
Активные движения проверяются последовательно во всех суставах и выполняются обследуемым. Полное отсутствие активных движений является параличом, ограничение движений или ослабление их силы парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза. Паралич или парез обеих рук называют верхней параплегией или парапарезом. Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом, паралич трех конечностей триплегией, четырех конечностей квадриплегией или тетраплегией. Активные движения выполняются по словесной инструкции или показу, пассивные путем перемещения врачом сегмента расслабленной конечности больного. Исследуют объем пассивных движений верхней конечности: в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), движение пальцев (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление I пальца мизинцу). Исследование пассивных движений в суставах нижних конечностей: тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев.
Градуальная оценка ограничения объема движений: I степень до 1/4 объема нормальных движений, II степень от 1/4 до 1/2 нормального объема, III степень более чем на 1/2 нормального объема, IV степень объем движений равен 0.
Сила мышц определяется последовательно во всех их группах при активном сопротивлении пациента. Для оценки силы определенных групп мышц используется динамометрия.
Градуальная оценка снижения силы мышц в баллах: 5 динамическое усиление мышцы преодолевает адекватное сопротивление врача, статическое не преодолевается адекватным усилием врача; 4 динамическое усилие мышц пациента значительное, но недостаточное для преодоления сопротивления врача, статическое усилие легко преодолевается врачом при полном объеме активных движений; 3 динамическое усилие мышц недостаточно для преодоления сопротивления врача; статическое усилие легко преодолевается врачом при полном или ограниченном объеме активных движений; 2 минимально ощущаемое врачом динамическое и статическое усилие при ограничении объема активных движений I–III степени; 1 динамическое усиление проявляется видимым на глаз сокращением мышц без перемещения в соответствующем двигательном сегменте, статическое усилие отсутствует; 0 отсутствие силы.
Специальные приемы для выявления пареза определенных групп мышц. Для выявления пареза конечностей исследуется проба Барре. Верхняя проба Барре: вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза рука опускается. Нижняя проба Барре в положении на спине: поднятые под углом в 60 градусов ноги пациент удерживает при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза нога опускается. Нижняя проба Барре в положении на животе: согнутые в коленях под углом 45 градусов ноги пациент удерживает 1–3 минуты на стороне пареза нога опускается.
Пронаторная проба: вытянутые руки поднимаются вверх в положении супинации на стороне пареза рука пронируется. Симптом Раймиста опускание кисти вытянутой руки на стороне пареза. Симптом Вендеровича (ульнарный двигательный дефект) снижение силы мышцы, приводящей пятый палец кисти. Симптом ротированной кнаружи стопы выявляется на стороне пареза у больного, лежащего на спине.
Патологическая мышечная усталость. Исследование проводится при повторных движениях и оценивается по субъективному ощущению усталости, изменению объема движений и снижению динамической и статической силы основных мышечных групп, возникающих на определенном заданном движении. Пробы (выполняются до 40 раз): закрывание и открывание глаз, закрывание и открывание рта, повторное высовывание языка, исследование статической силы мышц разгибателей шеи, мышц, поднимающих руку до горизонтали, исследование силы кистей динамометром или рукой врача, приседания (выполняется до 30 раз). Градуальная оценка патологической мышечной утомляемости: I степень появление признаков утомления после 20 движений, II степень после 6-19, III степень после 2–5. Специальные пробы. Чтение вслух в течение 5 минут. Усиление птоза при повторном сжиманииразжимании пальцев кистей или выполнении других вышеперечисленных проб.
Исследование механической возбудимости мышц проводится коротким, отрывистым ударом по брюшку мышц. Оценивается длительность фазы ответного сокращения мышцы (в норме до 0,5 сек). При патологии выявляется повышение возбудимости мышц в виде длительного локального сокращения мышечных волокон соответственно месту удара с появлением миотонического ровика (чаще на языке, дельтовидной, большой грудной мышцах) или валика; отсутствие сокращения мышцы (при мио-плегии).
Исследование миотонической задержки проводится наблюдением за соотношением длительности фазы сокращения и расслабления мышцы при выполнении повторных быстрых активных движений после периода покоя не менее 1–5 минут: открывание-закрывание глаз, открывание и закрывание рта, сгибание и разгибание пальцев рук, приседание с опорой на ступню, ходьба по лестнице. При патологии выявляется длительная задержка в фазе сокращения мышц, проявляющаяся замедленным расслаблением и уменьшающаяся при повторных движениях (5-10 раз).
Рефлексы
Рефлексом называется реакция, возникающая на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют оценивать состояние различных отделов нервной системы. Заключение о состоянии рефлексов основывается на анализе характера ответной реакции амплитуды и быстроты рефлекторного движения, размера рефлексогенной зоны, равномерности симметричных рефлексов. При описании рефлексов применяют определенные градации: живые рефлексы, гипорефлексия, гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, арефлексия. Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек).
На верхних конечностях. Лопаточно-плечевой рефлекс приведение руки и ротация плеча кнаружи в ответ на удар по внутреннему краю кости лопатки.
Рефлекс сухожилий двуглавой мышцы плеча сгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию в локтевом сгибе согнутой под тупым углом руки, без напряжения. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва, CV–VI сгементы.
Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча разгибание руки, согнутой в локтевом суставе, в ответ на удар по сухожилию над олекраноном. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, CVI–CVIII.
