Валерий Рыжков - Женская неврология
Часть от мышц, суставов и глубоких тканей, помимо коры, идет к мозжечку по спиномозжечковым путям. В заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути: спинопокрышечный, спиноретикулярный, спинооливный, спинопреддверный соединяются по типу обратной связи экстрапирамидной системы.
В таламусе боль, температура воспринимаются как неопределенные ощущения. В коре происходит дифференциация чувствительности.
Методика исследования. Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой. Раздражения наносятся редкими, одинаковыми по силе (средней интенсивности) и времени воздействия. Нарушения чувствительности характеризуются как аналгезия потеря болевой чувствительности, гипестезия понижение чувствительности, гиперестезия или гипералгезия повышение чувствительности, дизестезия извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое). Гиперпатия повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются или бывает извращение локализации раздражений, широкая иррадиация ощущений с мучительными оттенками боли). Парестезия ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения, каузалгия мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых стволов, фантомные боли ощущение отсутствующей части конечности.
Температурная чувствительность исследуется путем прикосновения к коже пробирки, содержащей холодную воду (5-10 градусов С) и горячую (40–45 градусов С). Больной определяет качество раздражения (тепло, холод) и интенсивность его при сравнении в разных участках тела. Оценивается как терманестезия, термгипестезия, термгиперестезия.
Тактильная чувствительность исследуется путем прикосновения к коже кусочком ваты или кусочком бумаги, кисточкой. Прикосновение должно быть малым и слабым, необходимо избегать давления и «мажущих» движений. Каждое прикосновение подтверждается словом «да» или «нет». Патология: анестезия, гипестезия, гиперестезия.
Мышечно-суставное чувство исследуется путем пассивных движений вначале в суставах пальцев, а затем в более крупных суставах рук и ног. Обследуемый определяет, в каком направлении (вверх, вниз, в стороны) совершаются движения. Если не распознаются движения в малом объеме, их производят с большой амплитудой. Ощущение перемещения кожной складки исследуется путем перемещения в разных направлениях (вверх, вниз, в стороны) собранной в складку кожи лица, туловища и конечностей. Патология: батианестезия отсутствие восприятия больным перемещения сегмента конечности или кожной складки, батигипестезия единичные ошибки при определении направления перемещения сегмента конечности или кожной складки, удлинение латентного периода.
Вибрационная чувствительность исследуется камертоном С-128 на костных выступах (надмыщелки, шиловидные отростки, надколенник, ребра, остистые отростки позвонков) и оценивается по времени (в секундах) ощущения вибрации. Полученные цифры сравниваются с результатами исследования вибрационной чувствительности данным камертоном в аналогичных участках у здоровых людей. Патология: виброанестезия (апаллестезия), виброгиперестезия (гипопаллестезия), виброгиперестезия (гиперпаллестезия).
Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы
Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функцию внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой мускулатуры, органов чувств. Вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Она обеспечивает гомеостаз организма, поддерживая динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение). Между вегетативной и соматической нервной системой существует тесная автоматическая и функциональная взаимосвязь. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы является нейрон, а основной функциональной единицей рефлекторная дуга. В вегетативной нервной системе имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферические отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Основное различие их состоит в функциональной иннервации и определяется отношением к средствам, воздействующим на вегетативную нервную систему.
Симпатическая часть вегетативной нервной системы.
В коре мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах) расположены центральные образования. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от CVIII до LII включительно начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направляются в составе передних корешков и, отделившись от них, подходят к узлам симпатического ствола. От клеток узлов симпатического ствола начинаются вторые нейроны, которые вновь подходят к спинномозговым и заканчиваются в соответствующих дерматомах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются вторые нейроны, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Из верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего верхний сердечный нерв, образуя симпатическое сплетение в сердце. От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных органы малого таза.
Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.
Ее образования начинаются от коры головного мозга, участвуя в лимбико-ретикулярном комплексе. Центральный отдел парасимпатической нервной системы подразделяется на три части: мезэнцефальную, бульбарную и крестцовую. Мезэнцефальную часть составляют парасимпатические ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера, относящиеся к системе глазодвигательного нерва. Периферическая часть мезэнцефального отдела парасимпатической нервной системы состоит из аксонов клеток ядра Якубовича, составляющих парасимпатическую порцию глазодвигательного нерва, лежащего в клетчатке глазницы ресничного узла (ganglion ciliare), и выходящих из него коротких ресничных нервов
(n. ciliaris brevis), которые и заканчиваются в иннервируемых ими двух гладких мышцах мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), и в ресничной мышце (m. ciliaris), сокращение которой обеспечивает аккомодацию хрусталика.
К бульбарному отделу парасимпатической системы относят вегетативные ядра промежуточного нерва Врисберга, языкоглоточного и блуждающего нервов. Периферическую часть составляют вегетативные волокна этих нервов и узлы. В системе XIII и IX черепно-мозговых нервов это крылонебный (g. pterygopalatinum), ушной (g. oticum), подъязычный и подчелюстной узлы (g. sublingvalis etg. submandibularis). Отходящие от этих узлов постганглионарные нервные волокна достигают иннервируемых ими слезной, слюнных и слизистых желез носа и рта. Основная масса вегетативных волокон выходит из продолговатого мозга в составе блуждающего нерва.
Крестцовый отдел парасимпатической нервной системы составляют скопления вегетативных клеток в сером веществе сегментов спинного мозга S2-S4. Отростки этих клеток принимают участие в формировании тазовых нервов (n. pelviei), которые направляются к узлам тазового сплетения. Выходящие из этих узлов постганглионарные волокна иннервируют органы малого таза.
Методы исследования вегетативной нервной системы.
Предлагаемые методы можно разделить на клинические, инструментальные и гуморальные.
Клинические пробы наиболее распространены и легко выполнимы в любых условиях. К ним относятся следующие методы.
Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больного исследуют в положении лежа. Поочередно надавливают на боковую поверхность глаза I, II и III пальцами правой руки в течение 20–40 с. Одновременно исследуют частоту пульса и уровень артериального давления. Максимальное замедление пульса возникает на 15-30-й секунде и длится 20–60 с после прекращения давления. У здоровых людей число сердечных сокращений замедляется на 6-12 в минуту. При замедлении пульса более чем на 16 ударов реакция считается усиленной. Если пульс учащается, это свидетельствует об извращенной реакции, при отсутствии сдвигов об отрицательной реакции.
Шейный вегетативный рефлекс. В течение 20–30 с надавливают на ствол общей сонной артерии. На уровне верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы происходит замедление пульса на 612 ударов в минуту.
