Валерий Рыжков - Женская неврология
Шейный вегетативный рефлекс. В течение 20–30 с надавливают на ствол общей сонной артерии. На уровне верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы происходит замедление пульса на 612 ударов в минуту.
Клиностатический рефлекс. Исследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ замедляется пульс на 4–6 ударов в минуту (положительная реакция). Реакция считается резко положительной, когда пульс замедляется на 8-12 ударов.
Ортостатический рефлекс. Исследуемый, находящийся в положении лежа, плавно встает. В ответ регистрируется ускорение пульса на 6-24 удара в минуту (положительная реакция). При резко положительной реакции пульс учащается более чем на 24 удара, артериальное давление снижается.
Определение величины зрачка. Проба широко используется в клинике. При усилении симпатической иннервации глаз отмечается расширение зрачка, при парасимпатической сужение.
Белый дермографизм вызывается быстрым нанесением легкого штриха на кожу острым концом палочки. Через 8-20 с после раздражения появляется белая полоска, которая держится от 1 до 5-10 мин. Особенно отчетливо белый дермографизм выявляется на бедрах.
Красный дермографизм вызывают медленным и сильным штрихом по коже тупым концом палочки. Через 6-15 с возникает красная полоса, сохраняющаяся от 1,5 мин. до 1–2 ч. Степень реакции зависит также от места приложения раздражения.
Возвышенный дермографизм. Производят сильное давление на кожу тупым предметом. Через 1–2 мин появляется бледноватый валик, сохраняющийся длительное время. В отличие от белого и красного дермографизма, возникающего у здоровых людей, возвышенный дермографизм обнаруживается лишь у больных.
Инструментальные пробы. К ним относится исследование терморегуляции. В настоящее время используются электрокожные безынерционные термометры. Уровень температуры кожи зависит от тонического состояния кожных артериол. Расширение их приводит к увеличению температуры, сужение к снижению ее. Абсолютные величины температуры неодинаковы на различных участках тела открытых, дистальных и проксимальных. Учитываются соотношения между различными участками кожи и суточные колебания температур. Для изучения терморегуляции используют ряд функциональных проб. Наиболее распространена ручная горячая ванна, до и после которой измеряют кожную температуру. Разница кожной температуры в 0,5 градусов С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.
Химические методы. Наиболее информативно изучение экскреции с мочой катехоламинов (адреналин и норадреналин) и их предшественников, свидетельствующих о функциональном состоянии симпатико-адреналовой системы. Изучается также экскреция с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты продукта распада серотонина. В крови исследуется содержание гистамина и фермента, разрушающего его (гистаминоксидаза).
Для исследования вегетативной реактивности используют вещества, нарушающие вегетативное равновесие. Применяют дозированные фармакологические (0,3–0,4 мл 0,1 % раствора адреналина; 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела) либо физические (холод, тепло) факторы. Фиксируют степень отклонения вегетативных показателей (артериальное давление, пульс, дыхание, гуморальные показатели, сосудистый тонус, кровенаполнение) и скорость их возвращения к исходному уровню с целью обнаружения гипери гипоактивных форм реагирования.
Поражение вегетативной нервной системы может проявляться психовегетативным симптомокомплексом, поэтому целесообразно исследование эмоциональных и личностных особенностей пациента. Психологическое обследование осуществляют с помощью различных методик.
В клинической картине болезни возможны состояния, свидетельствующие о нарушении одной из частей вегетативной нервной системы. Ваготоническими кризами сопровождается бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатотонический спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болезни, сердечно-сосудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглионарных поражениях.
Нервная система в процессе эволюции характеризовалась образованием в головном мозге центров, которые все в большей степени подчиняли себе нижестоящие образования. В итоге в мозговом стволе сформировались жизненно важные центры автоматической регуляции различных функций в масштабе всего организма.
Большое значение имеет вертикальная организация управления, т. е. постоянная циркуляция импульсов между вышеи нижестоящими отделами. Долгое время считалось, что высшие нервные центры оказывают постоянное тормозящее влияние на низшие, поэтому при поражении высших отделов растормаживаются низшие. Наибольшую известность получила теория диссолюции, разработанная английским неврологом Джексоном. Согласно этой теории, поражение эволюционно молодых центров приводит к активизации эволюционно более древних отделов, т. е. наблюдается как бы обратный ход эволюционного процесса (диссолюция), растормаживание древних форм реагирования.
В неврологической клинике наблюдаются случаи, когда при поражении высших центров выявляется избыточная активность низших центров. Однако суть этих нарушений не в диссолюции, не в высвобождении низших центров из-под влияния высших. При нарушении центральных влияний снижается гибкость регулирования, и автоматизм этого процесса становится более примитивным. Кроме того, активизация спинальных центров может выступать как проявление компенсаторных процессов.
В целом последовательность обработки поступающей в нервную систему информации и реализации избранного решения в виде конкретного действия можно условно расчленить на следующие этапы. Наиболее периферический рецепторно-эффекторный уровень, представленный рецепторным аппаратом и мышцей, обеспечивает, с одной стороны, трансформацию энергии раздражителя в специфическую энергию нервного импульса, характерного для определенной афферентной системы, а с другой стороны переработку эфферентного нервного сигнала в энергию мышечного сокращения. Рецепторный аппарат является основным источником афферентации для следующего интегративного уровня сегментарного.
Под сегментарным уровнем подразумевается не только собственно сегмент спинного мозга, но и «сегментарные» по своей сути стволовые комплексы, состоящие из чувствительных и двигательных ядер черепных нервов. «Сегмент» располагает собственными средствами приема и переработки поступающих от рецепторов сигналов, а также аппаратом, вырабатывающим эфферентный импульс к мышце. В процессе эволюции «сегмент» постепенно утрачивает свое значение как центр выработки эфферентного ответа, становясь на поздних этапах филогенеза лишь пунктом перекодирования информации, поступающей от рецепторов.
Подкорковые структуры имеют значительно более тонкий аппарат обработки информации по сравнению с «сегментом» и прежде всего в связи с наличием нескольких независимых афферентных каналов, а также благодаря работе подкорковой эфферентной системы (стриопаллидарной). Стриопаллидарная система непосредственно не связана с мышцей, но, управляя ею через посредничество сегментарных эфферентных центров, принимает участие в выработке сложных автоматизированных двигательных актов, требующих согласованной работы многих групп мышц.
Располагая тонкодифференцированной системой приема и обработки информации собственными эфферентными каналами, подкорковый интегративный уровень одновременно является следующим этапом кодирования афферентных сигналов, обеспечивающим отбор важнейших сведений и подготовку их к приему в коре больших полушарий.
Информация, которая по афферентным каналам поступает в кору больших полушарий, предварительно обрабатывается, перекодируется по крайней мере на трех этапах: рецепторно-эффекторном, сегментарном и подкорковом. Каждый интегративный уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и вырабатывает ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, которые в свою очередь выполняют ту же задачу. Вследствие этого в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательные целенаправленные действия человека.
Многократное перекодирование афферентных импульсов на пути их к коре обеспечивает поэтапный «отсев» сигналов, не имеющих решающего значения для организма в целом и подлежащих обработке на «докортикальных» уровнях интеграции.
Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляются в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).
