Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Возникновение в бредовых состояниях при шизофрении как бы нового качества психического функционирования, отличного от обычного и необъяснимого психологически, становится понятным с точки зрения учения И. П. Павлова о том, что в основе бреда лежат фазовые явления в коре головного мозга, т. е. гипнотическое состояние.
Необходимо обратить внимание еще на один клинический факт, имеющий место иногда у больных шизофренией вообще и при наличии бреда преследования в особенности. У многих из этих больных уже в ранних стадиях заболевания можно констатировать какое-то глубокое изменение их отношения к другим людям. Больные с относительно благоприятным течением шизофрении, доступные и способные отнестись критически к своим переживаниям, отмечают, что с начала заболевания они стали по-другому относиться к людям, чем раньше. Уменьшается потребность в общении с людьми и непосредственность при этом общении, любовь к людям, сочувствие к ним и желание помочь, исчезает чувство симпатии. Все это заменяется каким-то недружелюбным или холодным отношением к людям, больные в каждом человеке подмечают неприятные, отрицательные черты. Наряду с этим, а иногда и одновременно, появляется недоверие к людям, предположение об отрицательном отношении с их стороны: больным кажется, что их обманывают, хитрят с ними и т. д. В дальнейшем может возникнуть абортивно-параноидный синдром в виде общей параноидной настроенности, постоянной подозрительности и настороженности, склонности к идеям отношения и преследования в широком смысле этого слова: больному кажется, что ему делают на зло, подводят, выживают, избегают, говорят плохое и т. п. При этом аффекта страха может еще не быть. Эти картины могут нерезко переходить друг в друга.
Приведем наблюдения.
Б-ная В., в возрасте 32 лет, перенесла острый приступ шизофрении с выраженным параноидным синдромом (бред преследования и отношения). За 8–10 лет до явного начала заболевания изменилось ее отношение к людям: стала «разборчиво» относиться к ним, чаще люди вызывали в ней чувство антипатии, общение с ними стало неприятным. Одновременно с этим больная стала недоверчивой, перестала делиться своими переживаниями с подругами; стало казаться, что они все расскажут, что говорят с нею неискренно. На работе казалось, что на занимаемую ею должность хотят поставить другое лицо. Иногда казалось, что в общественных местах все на нее обращают внимание, говорят о ней, смотрят на нее. Эти явления с годами усиливались.
Б-ной Л., 37 лет, врач по профессии. Отмечает у себя появление с юности подозрительности к людям и отчуждения от них; «хотелось жить одному где-нибудь среди природы». Люди стали противны или безразличны, друзей не имел. Среди людей был всегда как-то скован, обособлен. Было постоянное чувство настороженности «готовности к подозрениям». С годами подозрительность нарастала; малейший повод ее усиливал. В дальнейшем развернулись выраженные идеи преследования и отношения, которые заставляли больного постоянно менять места работы; появились также расстройства мышления и другие симптомы шизофрении.
Б-ная С. следующим образом описывает изменение своего отношения к людям, появившееся за несколько лет до явного начала шизофрении, протекавшей с параноидным синдромом: «Раньше была общительная, доверчивая, но уже давно стало казаться, что всем только мешаю, не подхожу к компании, что люди недовольны мной, не хотят разговаривать, говорят обо мне плохое». Люди стали ей вообще неприятны, стала замечать все их отрицательные стороны.
Те же черты враждебности и недоверия, но с более выраженной аффективной насыщенностью мы наблюдаем у бредовых больных в острой стадии шизофренического процесса. Это глубокое и стойкое изменение эмоционального отношения к людям вначале может носить избирательный характер и других выраженных эмоциональных расстройств может еще не обнаруживаться. Как раз параноидные больные длительное время сохраняют профессиональные и интеллектуальные интересы и не обнаруживают столь выраженного безразличия к окружающему, как многие другие больные шизофренией без выраженного параноидного синдрома.
Таким образом, можно говорить о нарушении нормальных взаимосвязей между личностью больного и человеческим коллективом, причем имеются все данные за то, что шизофреническому процессу присуще вызывать это нарушение, которое является одним из основных проявлений клиники шизофрении.
Можно думать, что эти клинические факты обусловлены определенными патофизиологическими сдвигами в высшей нервной деятельности, что у больных в связи с заболеванием шизофренией нарушаются те прочные условные и даже безусловные связи с внешней средой, с коллективом, которые входят в структуру человеческой личности при ее формировании. При этих условиях возникают новые патологические связи, лежащие в основе бредовых идей. Это может привести к указанным выше изменениям отношения больного к другим людям и переживанию иного отношения к ним — отсутствие влечения к обществу людей, чувства симпатии, параноидная настроенность. При кататоническом ступоре, в основе которого лежит диффузное торможение коры головного мозга, у больных полностью отсутствует связь с коллективом — ступорозные больные ничем не реагируют на поведение окружающих людей и не включаются в жизнь коллектива. У них не только наступает нередко полное торможение функции речи, но и отсутствует и элементарная ориентировочная реакция — поворот головы к собеседнику. Мы этого не видим обычно при параноидной форме шизофрении, при которой торможение менее диффузно и менее глубоко.
Основной специфически человеческой формой общения является речь — вторая сигнальная система по И. П. Павлову, которая неразрывно связана с первой сигнальной системой. Следовательно, указанным нарушениям взаимоотношений больного с людьми должны в какой-то степени соответствовать и нарушения речи.
В синдроме бреда преследования в развернутых его стадиях мы находим различные нарушения речи и мышления. Они могут быть обнаружены так называемым ассоциативным (словесным) экспериментом, даже в тех стадиях его развития, когда клинически при обычной беседе с больным они еще не обнаруживаются. В острых бредовых синдромах преобладают обычно «низшие» словесные реакции, по классификации А. Г. Иванова-Смоленского, указывающие, по его мнению, на торможение высших форм речевой деятельности.
Приведем наблюдение.
Больной Д., 36 лет. Милиционер. В 1951 году находился в 3-й Московской психоневрологической больнице. Со слов больного и его жены известно, что он развивался нормально. Окончил шесть классов средней школы, учился средне. В детстве перенес скарлатину, в 1944 году — малярию. По характеру был робким, боязливым, стеснительным. Пил умеренно. Заболел недавно остро, после того как был вызван в качестве свидетеля (задержал преступника). Перед этим болел гриппом. Появился страх, стало казаться, что за ним следят, что его «схватят», «убьют». Люди казались подозрительными, на улице казалось, что встречал одних и тех же людей, запирал двери, плохо спал, сам с собой разговаривал.
Соматически: недостаточность митрального клапана. Со стороны нервной системы отклонений нет.
Психический статус: больной ориентирован в месте и времени, подавлен, тревожен, несколько заторможен, речь замедлена, с задержками. Жалуется на то, что в голове много разных мыслей, трудно думать, кажется, что за ним следят. Опасается мести со стороны задержанного преступника. Испытывает страх, хочется спрятаться от людей; все кажется, что его убьют. Люди кажутся подозрительными.
Данные словесного эксперимента: больному предложено 50 слов. Среднее время реакции — 3 секунды. Репродукций — 34. Отмечается, выраженная стереотипия. Девять раз реагирует на слово-раздражитель словом «хочется», восемь раз — словом «нет», два раза — словами «не хочется», три раза — словом «да». Слово-раздражитель «следить» вызывает торможение аффективного характера с задержкой в течение 11 секунд: отвечает «не за кем». Последующее торможение длится 5 секунд. Из остальных реакций три носят эгоцентрический характер: конец — «думаю», «привычка» — «не могу» и т. п.: две — носят рече-двигательный характер; девять раз повторил слово-раздражитель. В 58 % имеют место вообще неполноценные реакции, из которых большинство, по классификации А. Г. Иванова-Смоленского, относится к категории низших. После проведенной инсулинотерапии психическое состояние больного изменилось к лучшему. Страх прошел, ведет себя правильно, относится с известной критикой к прошлым бредовым идеям: «Зачем меня убивать? Кому это нужно?». Перед выпиской (спустя пять недель) снова проведен словесный эксперимент, результаты значительно выше: неполноценных реакций — всего 20 %. Среднее время реакции — 2 секунды Слово-раздражитель повторяется всего два раза. В словесных реакциях больного лишь одно слово повторяется два раза.
