Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Соматически и неврологически без особых уклонений от нормы.
Психический статус: больной доступен, ведет себя правильно, умеренно общителен с другими больными. Внешне несколько вял, но по временам, при обострении бредовых переживаний, у него нарастает аффективная напряженность. Сообщает, что за ним постоянно следят одни и те же лица, являющиеся, видимо, членами какой-то шайки. «Везде встречаю их».. Когда эти люди подходят к больному, то поднимают руку, сразу же их лица бросаются в глаза. Если эти люди заглядывают ему в глаза, то вызывают, по словам больного, ненависть, злобу. Об этом больной писал жалобу. Больной уверен, что существует связь между этой организацией преследователей и сотрудниками по работе. Он видел их в вестибюле учреждения в котором работал. Спрашивал о них у своего начальника, но тот отрицал. Иногда на улице они пытались заговорить, задавая ему какие-нибудь вопросы. В больнице, по его словам, этих преследователей не замечает. Отмечает «наплыв мыслей» о преследовании, шпионах и т. п. Интеллект расстройств не представляет. Речь связная, достаточно последовательна.
Лечение проводилось инсулином. Через две недели после начала лечения состояние больного ухудшилось, появилась аффективная напряженность, подозрительность. Больной стал говорить о желании убить людей, которые его преследуют, стал обвинять окружающих в том, что они бросают на него «особые взгляды». В дальнейшем состояние улучшилось, при выписке больной уже обнаруживал некоторую критику, допускал, что обвинял людей напрасно.
При проведении словесного эксперимента обнаружены однообразие и бедность словесных реакций. Преобладали, по классификации А. Г. Иванова-Смоленского, индивидуально-конкретные ответы. Отмечена тенденция к стереотипии. Так слово «человек» повторилось в эксперименте четыре раза, слова «хорошо», «нехорошо» — четыре раза.
Среднее время реакций было замедлено — три секунды. После проведенного лечения несколько увеличилось количество репродукций — с 44 до 49 из 50. Слово «человек» повторилось три раза. Словесные реакции сохранили свой бесцветный, однообразный характер.
Основным симптомом у больного является типичный бред преследования, сочетающийся на высоте своего проявления с аффектами злобы и страха. Галлюцинаций не отмечено. В формировании бреда сыграло роль иллюзорное восприятие каких-то особых жестов и движений, совершаемых окружающими людьми, которые больной относил к себе, т. е. нарушения в первой сигнальной системе. Однако восприятие это оказалось тесно связанным с мыслями больного, явилось основой его бредовых идей, сложившихся в определенную систему. В этом проявилась неразрывная связь первой сигнальной системы со второй.
Переживание преследования, опасности, грозящей больному, со стороны людей, часто проходит через все стадии развития шизофренического бреда и является его основным стержнем. По сравнению с относительно элементарно построенным бредом «слежки», встречающимся и при интоксикационных психозах, например алкогольных, более патогномоничным для шизофрении является бред преследования в широком смысле слова, оформляющийся в развернутом виде при наличии хронически и неблагоприятно текущего процесса. В данном случае дело не ограничивается только переживанием «слежки», здесь речь идет о более сложном и многообразно проявляющемся преследовании, выражающемся в нанесении обид, «насмешках», «подвохах», «намеках», имеющих конечной целью как-то «погубить» больного, уничтожить его физически и морально, повторяющихся на каждом шагу его жизни. При этом конечная цель не всегда достаточно ясно представляется больному.
При систематизированном бреде преследования больной бывает уверен, что против него систематически действует целая организация. Еще неоформленным проявлением бреда является так называемая «параноидная настроенность», выражающаяся в общей установке недоверия к людям и подозрениях в том, что к больному «плохо относятся», «делают нарочно», «выживают» и т. п.
Обе указанные выше разновидности бреда преследования клинически резко не разграничиваются и часто могут иметь место одновременно у одного и того же больного. В основе их лежит одна и та же тенденция больного видеть преследование, враждебную деятельность, направленную со стороны людей против него. Аффект тревоги, страха следует особенно подчеркнуть, как частое явление, сопутствующее бредообразованию на ранних стадиях его развития, и особенно в остром периоде его ясного оформления, как в приведенном выше наблюдении[20]). У больных с еще неразвернутым бредом преследования нередко отмечается появление непонятного для них страха перед людьми, заставляющего избегать их. Иногда этот страх носит неопределенный характер, иногда формируются определенные опасения. Так, больному Л. казалось, что на работе товарищи ударят его тяжелыми предметами. Больной В. казалось, что на улице ее вот-вот кто-то ударит сзади, «пригнет». Больной П. в период, предшествующий оформлению бреда, «стал всех бояться», стало казаться, что против него собираются какие-то материалы, мучило тревожное ожидание неприятностей в результате взаимоотношений с людьми. Обычны жалобы больных на страх, испытываемый ими, если кто-нибудь идет сзади, если кто-нибудь неожиданно входит, на страх, возникающих на улице, в темноте и т. д.
Эти аффективные переживания качественно своеобразны, иногда они носят особо интенсивный, «витальный» характер. Можно думать, что в основе их лежат мощные импульсы, исходящие из подкорки. Как было указано выше, многие авторы еще в XIX столетии пытались выводить бред преследования в целом из аффектов. Однако эта теория не объясняет того факта, что бред всегда связан с людьми, а также не объясняет возникновения основного стержня бреда — бредовой некритичности, сохраняющейся у больных шизофренией по миновании аффективного состояния.
При благоприятно и медленно развивающихся шизофрениях или в ранних стадиях параноидной шизофрении в клинической картине преобладают аффективные компоненты тревоги, страха, однако они содержат в себе в рудиментарной форме переживания особого отношения к окружающим людям, какой-то связи с ними, ожидания опасности с их стороны.
Приведем наблюдение такого неразвернутого бреда преследования при шизофрении.
Больной Г., 38 лет, инженер. Болен со студенческих лет; заболевание проявилось с явлений навязчивости. В возрасте 24 лет после психотравмы были нестойкие идеи преследования, состояния раздвоения. В дальнейшем с годами, периодически обостряясь, стали нарастать головные боли, идеи отношения, стал злым, апатичным. В больнице все время испытывает какой-то страх, тревогу; появилась подозрительность. Мучают мысли о том, что «не то сказал», «не то сделал», все время кажется, что в чем-то виноват: «боюсь как преступник, а в чем дело сказать не могу». После беседы с врачом беспокоится, что дал такие подробные сведения о себе, боится, что это может быть как-то использовано против него; особенно беспокоит больного, что он рассказал о своих страхах, из чего могут сделать вывод, что он на самом деле в чем-то виноват. Отдельные замечания, высказанные больным, оставляют в нем смутное неприятное чувство, кажется, что они могут стать причиной неблагоприятных последствий. После этого долго не может ничем заниматься. Кажется, что сделал что-то скверное. После того, как сообщил как-то врачу, что у него есть ружье, долго волновался, казалось, что ружье собираются у него отнять Часто думает о том, что его считают симулянтом, случайно повторяющиеся вопросы кажутся проверкой. После беседы с врачом появляется тревога, переживание какой-то зависимости: «точно стал зависеть от человека, с которым разговаривал, кажется, что он может со мной что-то сделать, появляется страх перед ним». Если лицо, с которым больной только что разговаривал, посмотрит на него, это еще больше подкрепляет подозрения Иногда в разговоре окружающих больной усматривает намеки, направленные в его адрес. Взгляды окружающих часто становятся неприятными, вызывают тревогу. Часто кажется, что про него говорят окружающие, что подошел не вовремя к людям, с ним не хотят разговаривать. Иногда накапливаются отдельные факты, которые поддерживают мысль в направлении его подозрений, но последние не систематизируются.
В данном случае у больного, страдающего в течение ряда лет периодически обостряющейся шизофренией, имеют место непонятные для него, ничем немотивированные состояния страха и тревоги, возникающие всегда при соприкосновении с окружающими людьми и сопровождающиеся неясными опасениями какой-то опасности со стороны этих людей. Подобного рода аффективные состояния больных не могут рассматриваться как какие-то первичные явления, из которых может быть выведен бред.
