Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Учитывая весь опыт клинической психиатрии и наш собственный, мы выделяем следующие основные бредовые синдромы при шизофрении: во-первых, бред преследования со стороны людей, во-вторых, бред отношения их к больному, в третьих, бред воздействия со стороны людей, в-четвертых, ипохондрический бред, в центре которого лежит убеждение в наличии вредоносных изменений в теле, в-пятых, парафренический бред, представляющий большей частью дальнейшее развитие первых двух, однако протекающий с новыми особенностями. Во всех случаях процессуального бреда, несмотря на сложность его оформления, можно найти основные элементы (радикалы) того или другого или даже нескольких из этих основных бредовых синдромов. Наиболее патогномоничным для шизофрении является, по нашему мнению, бред воздействия (психического).
В дальнейшем изложении мы иногда будем говорить также и о формах бреда. Однако следует подчеркнуть, что форма и содержание бреда тесно связаны между собой, образуя одно нераздельное целое, хотя в пределах одной и той же формы могут иметь место различные бредовые темы.
В руководствах по психиатрии бред с давних времен описывался в главе расстройств интеллектуальной деятельности и определялся как неправильное суждение или представление, заблуждение, ошибка, не поддающаяся коррекции. Многие современные авторы (главным образом зарубежные) пытались выводить бредовые идеи при шизофрении только из расстройств мышления, отрывая его таким образом от других более элементарных ступеней познавательной деятельности. Несомненно, что различные расстройства мышления играют большую роль в генезе бреда, однако сами по себе они не объясняют еще его происхождения. Так, например, при гебефренической форме шизофрении могут быть выраженные расстройства мышления, однако бреда может и не быть. В процессе бредообразования несомненна также роль нарушения аффективности. Клинико-психопатологическое изучение указывает на постоянное участие аффективности, особенно в острых стадиях формирования бреда, а именно аффекта страха, тревоги и других аффектов, трудно определимых в психологических категориях. Однако ни эти эффекты, ни патологические ощущения, с которыми они часто сочетаются, также не исчерпывают бреда.
Только физиологическое учение И. П. Павлова, разработанное его учениками (К. М. Быков, А. Г. Иванов-Смоленский и др.), пролило новый свет на проблему генеза шизофренического бреда. Оно показало, что бред не может быть просто выведен из расстройств мышления или аффективности, как это наивно полагали авторы XIX столетия. Оно прежде всего показало, что бред при шизофрении возникает на основе торможения с фазовыми состояниями в коре головного мозга. В связи с фазовыми состояниями идея, не представлявшая раньше для больного особого значения, или даже противоречащая его убеждениям и желаниям, а также и различные слабые ощущения могут стать исходным пунктом для бреда; идеи, представления принимают для больного характер реальности, достоверности.
Другой патофизиологический механизм — патологическая инертность раздражительного процесса в нервных клетках коры больших полушарий, связанных с ощущениями, представлениями и чувствами, с торможением в силу отрицательной индукции нервных клеток на периферии, обусловливает особую интенсивность и стойкость бредовых переживаний и невозможность их коррекции. Ультрапарадоксальная фаза может иметь значение в патогенезе всех выше указанных бредовых синдромов, но учитывая наличие и других патофизиологических механизмов, а также клинико-психопатологические особенности, можно было бы разделить бредовые синдромы на две группы. В одной из них, к которой относится ипохондрический бред во всех его разновидностях и отчасти бред физического воздействия, основную роль играет патология телесного восприятия, т. е. нарушение касается интерорецепции. В другой группе, к которой относятся остальные бредовые синдромы, мы имеем формирование патологических связей, возникающих больше с экстерорецепторов. В бреде преследования, отношения, воздействия предполагаемое больным участие других людей является обязательным. Теоретически они не могли бы осуществиться в обстановке, где участие других людей и возможность воздействия с их стороны были бы абсолютно исключены в сознании больного. В указанных бредовых синдромах отражено, с одной стороны, нарушение нормальных связей между больным и коллективом, с другой стороны — формирование новых (бредовых) связей.
И. П. Павлов с присущей ему проницательностью определил бред как искаженное отношение больного к окружающему миру. Он полагал, что искажение происходит преимущественно во второй сигнальной системе[19]). Мы знаем, что основной формой человеческих взаимосвязей является речь — вторая сигнальная система, специфически человеческая сигнальная система, неразрывно связанная с первой сигнальной системой. В последующих главах будет показано, как выражается это нарушение специфически человеческих взаимосвязей в шизофреническом бреде.
Глава третья
Бред преследования
Изложение мы начнем с бреда преследования, так как он представляет собой оформленный самостоятельный синдром и вместе с тем выражает универсальную тенденцию почти всех видов бреда при шизофрении (кроме ипохондрического), т. е. тенденцию больного усматривать вредное, отрицательное отношение людей к нему.
Имеются две разновидности бреда преследования. При первой разновидности речь идет о бреде преследования в собственном смысле слова. Больным кажется, что за ними следят другие люди, которых они обычно называют агентами, шпионами, сыщиками и пр. Больной может замечать преследование везде, но чаше всего это бывает в общественных местах, где много незнакомых людей: на улице, в трамваях, в кино и в других общественных местах. Возникающий у больного страх заставляет его сходить с трамвая иногда на ходу, уходить из кино, сворачивать на другие улицы и вообще скрываться от мнимых преследователей. При этом больному кажется, что следящий за ним человек выходит и следует вслед за ним. На ранних стадиях заболевания симптом этот выражается в неопределенных ощущениях: больному может казаться, что кто-то стоит или идет сзади него; возникает страх. Если кто-нибудь входит, открывает дверь, если машина останавливается у подъезда дома и т. п., у больного мгновенно появляется не всегда ясно оформленная мысль: «вероятно за мной», или все ограничивается только переживанием страха.
Вслед за переживанием «слежки» за собой обычно быстро возникает и представление о цели этого выслеживания: «чтобы убить», «схватить» и т. п. Больные при этом говорят о преследовании их бандитами, убийцами, всевозможными агентами и др., но иногда переживание преследования не имеет конкретного объяснения в сознании больного.
По сравнению с другими видами бреда бред преследования у больных шизофренией наиболее прост по своей структуре и основной идее; он является наиболее элементарным выражением переживания опасности, преследования, угрозы жизни и благополучию больного в условиях его повседневного существования.
Приведем наблюдение.
Больной В., 37 лет, протезист. Находился в 3-й Московской психоневрологической больнице в 1951 году.
Анамнез со слов больного: В детстве был здоровым, учился отлично. Из инфекций перенес корь, скарлатину, возвратный тиф. Алкоголем не злоупотреблял. По характеру был замкнут, недоверчив. Женат, имеет двух детей. Заболел в 1936 г. в двадцатидвухлетнем возрасте во время прохождения службы в армии: больной стал замечать, что за ним следят какие-то люди. В 1941 г. лечился в психиатрической клинике. Отмечались слуховые галлюцинации: казалось, что о нем говорят, его называют «порочным», «гомосексуалом». После демобилизации из армии «слежка» продолжалась, незадолго до настоящего поступления переживание преследования усилилось. Везде он видел людей, которые за ним следили; замечал особые сигналы: мужчины поднимали руку, женщины поправляли прическу. При этом у больного сжималось сердце, в руке возникало ощущение электрического тока. На работе он тоже замечал какую-то «провокацию»; кто-нибудь из сотрудников или посторонних лиц поворачивался к нему спиной, а все остальные в это время смотрели на него. Иногда, уже выходя на улицу, он становился тревожным, испытывал страх, искал подозрительных людей, и когда «находил», становился как будто бы спокойнее.
Соматически и неврологически без особых уклонений от нормы.
Психический статус: больной доступен, ведет себя правильно, умеренно общителен с другими больными. Внешне несколько вял, но по временам, при обострении бредовых переживаний, у него нарастает аффективная напряженность. Сообщает, что за ним постоянно следят одни и те же лица, являющиеся, видимо, членами какой-то шайки. «Везде встречаю их».. Когда эти люди подходят к больному, то поднимают руку, сразу же их лица бросаются в глаза. Если эти люди заглядывают ему в глаза, то вызывают, по словам больного, ненависть, злобу. Об этом больной писал жалобу. Больной уверен, что существует связь между этой организацией преследователей и сотрудниками по работе. Он видел их в вестибюле учреждения в котором работал. Спрашивал о них у своего начальника, но тот отрицал. Иногда на улице они пытались заговорить, задавая ему какие-нибудь вопросы. В больнице, по его словам, этих преследователей не замечает. Отмечает «наплыв мыслей» о преследовании, шпионах и т. п. Интеллект расстройств не представляет. Речь связная, достаточно последовательна.
