Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Таким образом, и так называемые «психологически понятные» идеи отношения не всегда являются только простой психогенной реакцией больного на ситуацию. При дальнейшем развитии заболевания можно иногда ясно наблюдать их переход в «психологически непонятные» с точки зрения личности и ситуации. Ряд подобных примеров был приведен нами в одной из работ.[23])
Бред значенияПереходим к рассмотрению разновидности бреда отношения — к бреду значения. В клинике мы встречаем бред значения обычно в одном синдроме с бредом отношения, но в более выраженных психотических состояниях, при более тяжелом течении заболевания. Психопатологически бред отношения и бред значения с трудом разграничиваются, так как в бреде значения почти всегда имеется момент «патологического отнесения к себе». Как бы на границе между ними, служа связующим звеном, стоит так называемый «бред намека», выделенный Берце.
Приведем соответствующие наблюдения.
1) Больной К. стал «замечать», что столовые закрываются как раз тогда, когда он идет обедать; когда ему хочется пить, оказывается, что в титане нет воды; в магазинах специально для него устраиваются очереди. 2) Когда больного П. переводили на инвалидность, ему показалось, что «вся Москва наполнилась стариками и инвалидами», он «везде их встречал» и был уверен, что это делалось для того, чтобы его «подразнить». 3) Больной П. замечает, что окружающие его больные «часто прикладывают руку к виску», по его мнению «это означает, что его должны расстрелять». 4) Больной Ф. часто слышит, как кругом него произносят слово «ванна» и уверен, что «этим намекают на конфликт», который у него был с соседями из-за ванны, т. е. на отрицательные черты его характера. 5) Больной С. уверен, что столик, стоящий у его кровати, поставлен с умыслом и является «намеком» на когда-то взятый для себя на производстве стол. Черный халат ему дан, чтобы указать «на черноту его души». 6) Больной Т. увидел трамвайные линии и «понял», что они отделяют его от армии и людей. 7) Больной Л. увидел на улице машину с надписью «хлеб»; это означает, что он не должен есть. 8) Больному Л. товарищ показал мясо, купленное для жены; это означает, что больного должны убить. 9) Врача больницы, в которой лежал больной Л., звали Борисом; из этого он понял, что должен бороться (Борис — борись). 10) Больному У. кажется странным, что дают столовые ложки вместо чайных, этим хотят дать понять, что от него надо много узнать (большие ложки — много узнать). 11) Когда кто-то из больных заиграл на пианино, больной С. усмотрел в этом знак, что ему пора выписываться. 12) Больная Б., приведенная в кабинет, увидела на стене портрет профессора Г. — портрет означает, что она не будет жить.
В первом наблюдении имеет место чистый бред отношения; факты, которые отмечает больной, не содержат в себе особого значения, но отмечаются им, так как имеют отношение к нему и отношение не случайное — они «подстроены» специально для него. Другие наблюдения (2, 3, 4, 5) являются типичным так называемым бредом намека. — жесты, факты, предметы не случайны, а преднамеренны, они имеют особое значение, которое относится к больному, являются намеком на его неполноценность, пороки, на грозящие ему наказания. Наконец, в остальных примерах мы имеем бред значения.
Не трудно заметить, что «бред намека» не содержит в себе чего-нибудь своеобразного, что позволило бы его выделить в качестве самостоятельной формы, он имеет в своей основе все те же признаки — отнесение к себе и восприятие за обычным видимым их значением иного, особого значения жестов, действий, предметов и пр. Эти жесты, действия, предметы воспринимаются больным как имеющие отношение к нему, кажутся подстроенными людьми специально для него и, кроме того, содержат в себе, помимо присущего им обычного, еще иное значение (вернее назначение), связанное с настоящими или предшествующими переживаниями больного, которые они конкретизируют. В пятом из приведенных наблюдений столик, по убеждению больного, не только намеренно поставлен около него, но имеет, кроме присущего ему, еще другой смысл, назначение — он должен напоминать ему о взятом им когда-то столе. В четвертом наблюдении слово «ванна» не только имеет отношение к больному, но иносказательно указывает на его плохой характер и пр. Каждый пример бреда намека может быть поэтому подведен либо под категорию бреда отношения, либо под категорию бреда значения, либо обоих вместе.
В других примерах бреда значения больные также приводят в связь с собой (относят к себе) предметы, явления, слова, вкладывая в них при этом иной смысл (мясо означает, что больного убьют, трамвайные линии — отделение больного от людей и т. п.). Наличие этой тенденции «отнесения к себе» в выраженном бреде значения, постоянное сосуществование этого бреда в одном синдроме с простым бредом отношения и нерезкость переходов между ними заставляют считать бред значения лишь усложненной формой бреда отношения, появляющейся в более выраженных психотических стадиях болезни. Только, если в простых случаях это отношение к больному выражено непосредственно (например, над ним смеются, из-за него закрываются столовые и т. д.), в усложненной форме оно выражено замаскированно через посредство иносказательных знаков: слов, действий, предметов, имеющих особый смысл.
Термин «символическое восприятие», употребляемый нередко по отношению к подобным психопатологическим явлениям, неудачен, так как воспринятое далеко не всегда является символом предполагаемого нового значения (на это справедливо указал М. И. Вайсфельд). Ассоциации между воспринятым предметом и его иным значением могут быть самыми разнообразными: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству, по созвучию или другие чисто словесного характера. В тех случаях, где логические связи еще не нарушены, ассоциативная связь — внешняя или внутренняя — детерминирует до известной степени содержание воспринятого в ином значении. Так, например, слово «ванна» напоминает больному о конфликте с соседями из-за ванны, столик у кровати вызывает воспоминание о взятом столе, рука у виска напоминает жест при револьверном выстреле в висок и т. п. Эта связь однако может быть и совершенно внешне формальной (большие ложки означают, что от больного надо много узнать, цифра 2 — что жена и сын хотят засадить больного в больницу).
У многих больных нельзя установить никакой, даже внешней словесно-звуковой связи между объектом восприятия и его новым для больного значением. Так, например, нет никакой внутренней связи или даже внешней ассоциации между увиденным портретом и заключением больной В. о том, что она не будет жить. Поэтому правильнее всего назвать это восприятие «инозначащим» (аллегорическим), так как слова, предметы или явления воспринимаются в ином значении.
Внешне создается впечатление, что воспринятое больным иногда представляет для него как бы ребус, который он расшифровывает путем часто неожиданных, подчас остроумных каламбуров и игры слов. Например, одна больная, получив от мужа в передаче айву, расшифровала это как иносказание с таким значением: «Ай, ва! ва! ты попала в больницу!»
Бред значения часто встречается в клинике шизофрении как в острых так и в подострых состояниях, при выраженных психотических картинах. Он не относится как простой бред отношения, к начальным симптомам, но нередко остается нераспознанным там, где спонтанные высказывания больных бывают отрывочны и расспрос не проводится достаточно углубленно.
Приведем наблюдение.
Больная Л. 31 года. Находилась в 3-й Московской психоневрологической больнице. Из анамнеза известно, что больная всегда была хрупкого здоровья, много болела. По характеру веселая, общительная. Десять лет тому назад вышла замуж, имела один выкидыш. Шесть месяцев тому назад, после неприятного письма мужа, стала тосковать, появились страхи. После гриппа, предшествовавшего ее поступлению в больницу, состояние ухудшилось, видела в окно каких-то людей, боялась что ее отравят. При поступлении больная растерянна, малоподвижна, несколько заторможена. Формально ориентирована, но не понимает, как попала в больницу и зачем. Смущают взгляды людей, больной кажется что на нее больше смотрят, чем на других, она не может понять, почему это происходит. Больная утверждает, что о ней «говорят глазами», а что именно говорят — не знает. «Они говорят между собой и делают какие-то знаки… почему-то садятся у батареи…» Этому больная придает какое-то особое значение. Цвет халата, которым пользуется больная, тоже имеет для нее какое-то значение. На больную действуют взгляды врачей, при этом она теряется Когда ложится, то не может поднять головы. Она чувствует, что ее «кто-то глазами укладывает». Слуховые галлюцинации отрицает.
В последующие дни, по словам больной, «продолжаются знаки глазами и руками». При этом, если кто либо гладит пальцами правой руки волосы, это означает: «правильно». Если же кладут руки на шею, то это означает: «уколы». В больнице, по словам больной, вообще разговаривают только знаками Если врач ударяет рукой по кровати, то нервы больной лучше укрепляются. Она уверена, «то вообще ее лечат по-особому: „Здесь все врачи только я одна больная“». Больная думает, что здесь больница, но вместе с тем и еще какое-то учреждение, — «может быть тюрьма». Ей «что-то передают глазами». Больная не взяла передачу, так как это означало бы, что она не должна здесь ничего есть.
