Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
Самых известных мифов, связанных с вакциной от ВПЧ, два: что вакцина вызывает бесплодие и что иммунизация дает разрешение на половую жизнь.
Первый миф выворачивает реальность наизнанку: нет никаких подтверждений тому, что фертильность после иммунизации снижается (и я, честно говоря, даже не могу представить такой механизм), зато сама ВПЧ-инфекция повышает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и преждевременного разрыва плодных оболочек на 10 %, уж не говоря о том, что вызываемые ВПЧ предраковые и раковые состояния приводят к лечению, снижающему или отбирающему способность иметь детей (удалению матки, химиотерапии и лучевой терапии).
Второй миф, распространенный в пуританских семьях, говорит о том, что, прививая детей, мы будто подразумеваем, что после этого они могут вступать в сексуальные контакты, то есть мы даем индульгенцию на секс. Здесь надо сказать, что ни одному подростку не нужно разрешение на секс от родителей. Они делают это без особой связи со своим вакцинальным статусом. Однако именно для того, чтобы избежать ситуации, когда иммунизация может выглядеть такого рода «пропуском в сексуальную жизнь», полезно делать ее в ходе рутинного графика детских прививок, заведомо до начала половой жизни — в 11–12 лет, когда прививка от ВПЧ для ребенка ничем не отличается от прививки от коклюша, дифтерии и столбняка, которую полезно повторить в этом же возрасте, или от гриппа, которая делается каждый год.
Разово привиться Гардасилом в столице стоит не меньше 10 000 рублей. Из-за особой важности этой прививки в Москве она проводится бесплатно девочкам 12–13 лет. К сожалению, вакцинацию мальчиков не может позволить себе даже столица, поэтому мальчиков пока приходится прививать за свой счет, но это того стоит. Даже если наплевать на не самую высокую вероятность ВПЧ-ассоциированного рака у мужчин, надо помнить, что ваш непривитый сын может стать невольной причиной тяжелого лечения, удаления матки или смерти своей любимой женщины. Вряд ли он скажет за это спасибо. Да и самим мамам, не достигшим 45 лет, тоже стоит задуматься об иммунизации. Поговорите со своим гинекологом.
Глава 40. Дополнительная защита
Будучи всей душой за прививки, я все же действую в рамках показаний, обусловленных эпидемической ситуацией. Поэтому есть ряд прививок, которые я не делаю всем пациентам подряд. Можно вакцинироваться от бешенства, холеры, желтой лихорадки, эболы, японского энцефалита и других экзотических болезней. Когда ко мне приходят пациенты, собирающиеся в Африку, джунгли Юго-Восточной Азии или бразильскую сельву, я захожу на сайт cdc.gov/travel и ввожу страну назначения. Сайт доходчиво и лаконично показывает мне, какие прививки нужно сделать для безопасного путешествия, и дает дополнительные советы. Например, в последнее время CDC очень много внимания уделяют распространению вируса Зика и не рекомендуют посещать ареал его встречаемости беременным. Вирус Зика — тератоген, вызывающий микроцефалию у плода, если беременную заражает комар-переносчик.
В рутинной работе я чаще всего дополнительно прививаю от двух инфекций. Путешествующих на север я прививаю от клещевого энцефалита, а на юг — от брюшного тифа.
Клещевой энцефалит
Необходимость прививки от клещевого энцефалита можно определить по перечню эндемичных по клещевому энцефалиту территорий, ежегодно публикуемому на сайте Роспотребнадзора. Глядя на карту[117], можно увидеть, как энцефалитный пояс проходит наискосок всю страну от Санкт-Петербурга до Владивостока, немного южнее вечной мерзлоты[118]. При путешествии в леса Европы надо быть особенно осторожным в Австрии, Чехии, Словении, Прибалтике, Польше и Скандинавии.
Прививаться от энцефалита можно весь год, но актуальна прививка в весенне-осенний сезон, когда температура выше 10 °C. Прививка делается трижды: вторая через один-три месяца после первой, третья обычно через год после первой. При регулярном посещении эндемичных зон необходимо ревакцинироваться каждые три года. Прививка переносится относительно легко, вопреки обывательскому мнению, связанному с коннотацией самого слова «энцефалит» (воспаление головного мозга). Напомню, прививка не имеет никакого отношения к мозгу, с ней работает только иммунная система. Иммунитет появляется через две недели после второй дозы, в это время можно уже смело появляться в эндемичной зоне.
Важно помнить, что клещевой энцефалит — это лишь одна из переносимых членистоногими инфекций. Пока нет прививок от других, важно пользоваться репеллентами и барьерными методами защиты, а после прогулок осматривать ребенка с ног до головы. Это касается не только эндемичных по энцефалиту районов, потому что ареал распространения клещей значительно шире энцефалитного пояса.
При нахождении клеща удобнее всего вытащить его приспособлением под названием Tick Twister, которое продается в ветаптеках и интернете. Одним движением вы вытащите клеща, не повредив его и не сдавив, что уменьшает риск заражения. Сдавать клеща на исследование смысла нет — лучше убейте гада, если вам позволяет религия. Дело в том, что иммуноглобулин, который экстренно вводится при укусе в голову и шею в эндемичных зонах, не имеет достоверной эффективности.
А если у клеща найдут боррелии, то совершенно не факт, что это не погрешность анализа. И даже если клещ заражен, боррелия не всегда передается укушенному (для этого клещу надо насосаться крови). Поскольку достоверно знать о передаче инфекции мы не можем, я рекомендую универсальную профилактику после каждого укуса: доксициклин в дозе 4,4 мг/кг веса однократно недавно был одобрен у детей любого возраста. Для подростков и взрослых доза составляет 200 мг однократно. В любом случае лучше проконсультироваться с грамотным врачом.
Брюшной тиф
Брюшной тиф — южная болезнь, которая передается через зараженную воду и еду. Отличается тяжелым течением с выраженной интоксикацией: человека мучают лихорадка, головные боли, метеоризм и запор, затем появляется сыпь. Из собранных мной историй друзей-путешественников описание брюшного тифа по количеству матерных слов уступает только лихорадке Денге и оставляет далеко позади грипп. А грипп, как известно, это болезнь, при которой самочувствие, будто тебя сбил поезд.
От брюшного тифа важно прививаться при путешествиях на запад Южной Америки, в Центральную Африку, Ближний Восток, Среднюю Азию, Индию и Юго-Восточную Азию. Вакцинация в нашей стране проводится с трех лет вакциной Вианвак, которая вводится однократно. Если вы снова собрались на юг, а после вакцинации прошло больше трех лет, надо перепривиться. Весной 2018 года появилось пугающее сообщение о вспышке антибиотикорезистентного штамма сальмонеллы H58 в Пакистане. Больше 850 человек за предыдущие два года заразились бактерией, единственным эффективным лечением которой остался азитромицин. Сальмонеллы научились брать на абордаж кишечные палочки и забирать у них генетический материал, позволяющий
