Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
Российские эксперты, посчитав деньги (а это решающий вопрос для государства), обнаружили, что совокупное экономическое бремя заболеваний, связанных с ВПЧ, составляет 63,6 трлн рублей в год. Посчитав, что при охвате иммунизацией в 70 % эту нагрузку можно снизить в три раза (а заодно спасти 5000 женщин и 1100 новорожденных детей в год), Россия решила активно перенять опыт развитых стран и постепенно вводить вакцины от ВПЧ в нацкалендарь, несмотря на их высокую стоимость и отсутствие российских аналогов. Однако прежде чем вернуться к иммунизации, хочется рассказать еще немного про саму папилломавирусную инфекцию.
ВПЧ очень распространен. Поскольку разных типов ВПЧ очень много и его можно подхватить несколько раз, вероятность заражения в течение сексуально активного периода жизни приближается к 100 %. В основном ВПЧ передается во время секса, а также от матери ребенку в родах. С меньшей вероятностью вирус можно передать при обычном кожном контакте, а передача через предметы крайне сомнительна. К сожалению, даже при однократном сексуальном контакте 8 из 10 девушек могут заразиться, особенно в период полового созревания, когда условия для проникновения вируса в клетки идеальные из-за их перестройки. Именно поэтому важно прививать от ВПЧ до начала сексуальной жизни, и не только девочек, но и мальчиков, которые, будучи непривитыми, служат разносчиками инфекции. Как и с другими заболеваниями, передающимися половым путем, на сегодня не существует таких барьерных средств (презервативов и пр.), которые могли бы надежно защитить от ВПЧ, тем более что вирус передается не только при влагалищном сексе, но и при всех остальных разновидностях этого приятного и полезного времяпрепровождения.
Коварство ВПЧ состоит в том, что заражение часто происходит в юном и глупом возрасте, а расплачиваться приходится уже во взрослой жизни: между заражением и развитием инвазивного рака проходит больше 10 лет, в среднем — 20 лет. Это бомба замедленного действия, поэтому ее бывает трудно вовремя засечь. Важной особенностью ВПЧ является то, что он не проникает в кровь, а значит, инфекция протекает без воспалительной реакции — важнейшего сигнала, который помогает нам вовремя заметить другие инфекции. Это обуславливает и слабость естественного иммунитета от ВПЧ, который не предотвращает повторное заражение (в отличие от прививки). Кроме того, если скрининги РШМ, хотя и не вполне надежные, существуют, то скринингов для выявления ВПЧ-ассоциированных раков других органов просто нет.
Три важных факта о профилактике и лечении ВПЧ на сегодня.
1. Доказано, что даже самая эффективная скрининговая программа не может повлиять на распространение ВПЧ.
2. Лечения от ВПЧ не существует.
3. Единственный высокоэффективный способ профилактики ВПЧ и РШМ — иммунизация.
Прежде чем рассказать о прививках, хочу уточнить, что помимо иммунизации и скрининга у гинеколога к профилактике ВПЧ-инфекции можно отнести контроль факторов риска. К ним относятся:
● раннее начало половой жизни;
● секс без презерватива и других барьерных методов;
● частая смена сексуальных партнеров;
● частые роды и/или аборты;
● повреждения слизистой и кожи;
● нарушение состава влагалищной микрофлоры (в т. ч. другие инфекции);
● употребление табака;
● иммунодефицитные состояния;
● диета, бедная питательными веществами, витаминами и минералами;
● генетические и гормональные факторы.
Как видно, не все эти факторы можно контролировать, да и степень их вклада оценить сложно. Уж точно никто не будет бросать курить, чтобы снизить вероятность ВПЧ-инфекции. Есть много куда более достойных поводов, чтобы завязать с табаком. Но сексуальная гигиена очень важна — и, соответственно, сексуальное просвещение. В отсутствие такового в школах необходимо вовремя заниматься этим самостоятельно. Прежде меня удручал вакуум в литературе на эту тему, но недавно на русском языке были изданы книги Роби Харрис и Майкла Эмберли, которые я очень рекомендую, в частности «It’s So Amazing!», которая у нас называется «Давай поговорим о том, откуда берутся дети».
Так вот, единственным эффективным средством профилактики, которое не только спасает от рака шейки матки, но и препятствует ВПЧ-инфекции, а также обладает противорецидивным (!) эффектом после хирургического лечения дисплазии (предраковых состояний) шейки матки, является иммунизация.
На сегодня в мире применяются три вакцины от ВПЧ: двухвалентный Церварикс и четырех- и девятивалентные Гардасилы[116]. Эти цифры означают количество типов ВПЧ, от которых гарантированно защищают эти вакцины. Существуют данные о перекрестной эффективности в отношении других типов, однако полностью полагаться на это не стоит. Впрочем, эти типы менее важны, потому что известно, что подавляющее большинство раков (около 70 % РШМ и 60–95 % других ВПЧ-ассоциированных раков) вызывают всего два типа, 16 и 18, которые входят во все перечисленные вакцины.
Эффективность иммунизации очень высока. Ее оценка зависит от того, по какому параметру мы оцениваем, например по вероятности развития инфекции или вероятности развития предракового состояния или рака. Однако в целом у всех перечисленных вакцин она сильно превышает 90 % при иммунизации до начала половой жизни и снижается с возрастом процентов на 10–15.
Для борьбы с распространением ВПЧ-инфекции крайне важен гендерно-нейтральный подход к иммунизации (прививать равно девочек и мальчиков), однако на уровне государственного здравоохранения у нас это пока финансово недостижимо.
Крайне важен выявленный противорецидивный эффект. Хотя иммунизация не влияет на уже имеющуюся ВПЧ-инфекцию, она может снижать риск рецидива доброкачественных (аногенитальные бородавки) и предраковых состояний более чем на 65–80 % после хирургического лечения. Если заражение ВПЧ уже произошло, иммунизация против этого же типа имеет сомнительную эффективность (для Гардасила есть данные об отсутствии эффекта, Церварикс показал эффективность при положительном анализе на антитела, но отсутствии внутриэпителиального поражения по цитологии). Тем не менее вероятность того, что человек заражен сразу всеми высокоонкогенными типами ВПЧ, ничтожна, а потому иммунизация рекомендуется даже при инфицировании одним из типов ВПЧ. При сопоставимых данных по эффективности я предпочитаю вакцину, покрывающую большее количество типов.
Безопасность иммунизации доказана обширными исследованиями. Наблюдения продолжаются уже более 12 лет, и за это время проведены качественные медицинские исследования, охватившие 30 000 женщин (Церварикс), 29 000 женщин и мужчин (Гардасил) и 15 000 женщин и мужчин (Гардасил-9). В целом вакцины показали себя очень безопасными, а основными нежелательными симптомами, которые могут развиться после иммунизации, стали краснота, отек и болезненность в месте инъекции, слабость, головокружение и тошнота, повышение температуры, головная, мышечная или суставная боль — то есть обычные неспецифические симптомы иммунного ответа, о которых мы предупреждаем перед любой прививкой. Надо помнить, что прививаются от ВПЧ в основном подростки, которые любят падать в обморок от уколов, поэтому есть рекомендация проводить иммунизацию таким пациентам сидя и оставлять их сидеть в течение 15 минут после инъекции.
Схема иммунизации проста: при начале до 14 лет (Гардасил) и до 15 лет (Церварикс) вводятся две дозы
