Джеймс Сирс - Ваш малыш от рождения до двух лет
Пункт второй: определите возможность желудочно-пищеводного рефлюкса
В нашей врачебной практике наиболее частой медицинской причиной болей у младенцев является желудочно-пищеводный рефлюкс, или, как его еще называют, ГЭР (ГЭРБ), кислотный рефлюкс, изжога, несварение или просто рефлюкс. При этом медицинском состоянии кислотное содержимое желудка выбрасывается обратно в пищевод. В норме после того, как завершен процесс глотания и пища попала в желудок, кольцевидная мышца, называемая «нижний пищеводный сфинктер» и находящаяся в месте соединения пищевода и желудка, сокращается и закрывает желудок и его содержимое от выбрасывания обратно в пищевод. Рефлюкс является в основном признаком незрелости нижнего пищеводного сфинктера. Если вместо того, чтоб закрываться после попадания пищи в желудок, сфинктер остается открытым, кислотный желудочный сок выбрасывается обратно в пищевод, раздражая или «сжигая» выстилающую его нежную слизистую пленку, тем самым вызывая болезненные ощущения. Не все дети, страдающие рефлюксом, срыгивают. Дети могут срыгивать много или совсем чуть-чуть. Если содержимое желудка доходит лишь до середины пищевода, ребенок будет испытывать боль, но не срыгивать. Это называется «молчаливым» рефлюксом. Иногда кислотное содержимое желудка добирается до задней стенки горла, вызывая боль в горле, ощущение кома в горле, кашель и раздражение, а также разрушение зубной эмали. К тому же содержимое желудка может попасть в легкие и вызвать респираторные инфекции, хрипы в легких и симптомы, напоминающие астму.
Обычно дети ассоциируют кормление с комфортом, а вот ребенок, страдающий рефлюксом, может ассоциировать его с болью, отказываться от еды и плохо прибавлять в весе. Или, вследствие того что грудное молоко и смесь нейтрализуют кислоту, такой ребенок может постоянно просить грудь или бутылочку, хорошо набирать или даже слишком хорошо набирать вес. Сила тяжести удерживает содержимое желудка внизу, поэтому такие дети лучше всего себя чувствуют, когда их носят вертикально, и кричат от боли, когда их кладут или когда они спят.
Рефлюкс приносит боль не только детям, но и родителям, которые начинают считать, что ребенок кричит просто потому, что он капризный, или из-за того, что родители делают что-то не так. Рефлюкс, который вовремя не выявляется и не лечится, приводит к тому, что страдает вся семья. В первые месяцы жизни две трети всех детей страдают от той или иной степени рефлюкса, который проявляется в частом срыгивании, которое обычно не досаждает самим детям. Ребенок не испытывает боли, хорошо набирает вес, а его срыгивания – это скорее проблема стирки, нежели медицинская. Рефлюкс становится проблемой, когда он является причиной болезненного раздражения или повреждения пищевода, мешает росту и развитию, нормальному питанию и сну, а также если он становится причиной респираторных заболеваний.
Рефлюкс обычно начинается в период новорожденности, его пик приходится на возраст примерно четыре месяца, и спад начинается около семи месяцев, когда ребенок начинает проводить больше времени в вертикальном положении, постепенно вводится прикорм, и благодаря силе тяжести пища остается в желудке. Большинство младенцев избавляются от рефлюкса к своему первому дню рождения (или, как мы говорим, «встают на ноги и уходят от рефлюкса»). Но все же у некоторых детей рефлюкс сохраняется на протяжении всего периода детства, а иногда остается с ними навсегда, но во взрослом возрасте рефлюкс уже характеризуется изжогой и хрипами. Не думайте, что рефлюкс проходит, когда ребенок перестает срыгивать.
Как определить, что ребенок страдает от рефлюкса
У ребенка, страдающего рефлюксом, могут проявляться следующие признаки. Иногда ребенок может отрыгнуть только до середины пищевода, а следовательно, вы не увидите результата срыгивания. Лучшим признаком того, что у ребенка рефлюкс, будет ваша интуиция, подсказывающая, что у ребенка что-то болит.
• Частые взрывы безутешного, болезненного плача – «ребенок так обычно не плачет».
• Частые срыгивания, возможны срыгивания через нос.
• Частые приступы сильной боли в животе, которые случаются и днем и ночью.
• Ночные просыпания от боли.
• Плач и капризы после еды, подтягивание коленок к груди.
• Ребенок выгибается дугой или корчится от боли.
• Ребенок успокаивается, когда его носят вертикально, и лучше спит на животе или на боку, хотя бы под углом 30°.
• Частые неожиданные простуды, хрипы в груди и респираторные инфекции.
• Случаи остановки дыхания.
• Частая «мокрая» или «кислая» отрыжка, шумное глотание или хрипы в гортани, икота.
• Избыточное слюноотделение.
Определение рефлюкса
Ваш врач может заподозрить рефлюкс, основываясь на ваших наблюдениях. Родители должны быть внимательными наблюдателями и дотошными докладчиками. Возьмите список, изложенный выше, и отметьте, какие из указанных симптомов и как часто вы наблюдаете у своего ребенка. (Для того чтоб измерить объем срыгиваний ребенка, пролейте столовую ложку молока на тарелку. Это и будет мерой срыгиваний.) Срыгивает ли ребенок изредка и насколько часто случаются беспокойные ночи? Или он срыгивает ежедневно или даже ежечасно, так, что это мешает и ему и вам? Для лучшего описания ситуации, когда вашему ребенку больно, покажите врачу видеосъемку. Расскажите ему, какой проблемой это стало для вашей семьи. Как сказал один из пациентов: «Я буду жить в палатке у вас в клинике, пока вы не скажете, что с моим ребенком».
Зачастую врач способен диагностировать рефлюкс, основываясь исключительно на ваших наблюдениях, но если возникают сомнения относительно диагноза, врач может назначить одно или несколько из следующих исследований.
Рентгенологическое исследование с барием (флюороскопия). Для проведения этого исследования, также известного как рентген верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), ребенок должен выпить немного бария, который обволакивает и визуализирует пищевод, желудок и верхний отдел кишечника. Главная цель этого исследования – не диагностировать рефлюкс, а исключить другие возможные причины рвоты, такие как анатомические патологии желудка или кишечника, которые могут стать причиной нарушений.
РН-проба. Через рот или нос ребенка вводится тонкая гибкая трубка, заканчивающаяся как раз над желудком. Датчик на конце трубки определяет уровень кислотности вбрасываемого в пищевод содержимого желудка. РН-тест является наиболее точным тестом, определяющим частоту и степень рефлюкса. Зонд остается в пищеводе на 12–24 часа. Введение зонда может быть произведено в больнице, где вам нужно будет провести сутки, либо у вас дома. Специалист по зондированию приходит к вам домой (либо в больничную палату), вводит зонд и прикрепляет к нему небольшое записывающее устройство. Запись производится в течение 12–24 часов.
Доктор Билл предлагает: я обнаружил полезный диагностический прием – попросить родителей фиксировать степень серьезности, частоту и время приступов во время проведения исследования. Затем я могу посмотреть, насколько эти записи совпадают с данными прибора. Если связь прослеживается, это подтверждает, что причиной болезненных ощущений действительно является рефлюкс. Новейшие зонды имеют кнопку, которую родители нажимают, когда у ребенка случается приступ рвоты или плача.
Сцинтография. Ребенку дают бутылочку с молоком или смесью, содержащими незначительное количество радиоактивного вещества. Компьютерное сканирование определяет, как долго пища задерживается в желудке (это называется замедлением эвакуации содержимого желудка), что также влияет на возникновение рефлюкса. Такое сканирование не считается достоверным методом исследования степени рефлюкса, поскольку оно просто определяет, насколько замедление эвакуации содержимого желудка связано с появлением рефлюкса. Также оно может выявить, попадает ли выбрасываемое вследствие рефлюкса содержимое желудка в легкие.
Эндоскопия (эзофагоскопия). Процедура выполняется амбулаторно, и ребенку дают легкий общий наркоз. Детский гастроэнтеролог вставляет тонкую гибкую трубку, снабженную оптоволоконной камерой, в пищевод, желудок и верхний отдел кишечника ребенка. Затем врач обследует эти органы на предмет патологии, особенно его интересуют возможные воспаления слизистой пищевода, называемые эзофагитом. Наличие и степень эзофагита дают понимание о степени рефлюкса и серьезности необходимого лечения.
ПРИМЕЧАНИЕ ДОКТОРА БИЛЛА. недавно у меня на консультации была мама с девятимесячным ребенком. Мы обсуждали возможные причины плача ребенка. Кто-то посоветовал матери дать ребенку выплакаться. Ей говорили, что она слишком быстро реагирует на каждый его писк, а он просто манипулирует ею. Мать же настаивала на том, что с ее ребенком что-то не так. Выслушав ее, я заподозрил серьезный случай рефлюкса и направил их на эндоскопию. Исследование показало сильную эрозию и язвы на нижнем конце пищевода ребенка. Повреждения были настолько серьезны, что потребовалось хирургическое вмешательство. Мать лучше знает! 1:0 не в пользу сторонников метода выплакивания!
