Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Предупреждение рецидивов и повторных приступов
Строго говоря, под рецидивом нужно понимать ухудшение симптоматики после начального улучшения в процессе лечения отдельного приступа аффективного расстройства; о повторном приступе говорят в случае, когда заболевание возобновляется после периода полного выздоровления, наступившего по окончании предыдущего приступа. Лечение, направленное на предупреждение рецидива, следует называть поддерживающим; по отношению к лечебным мероприятиям, нацеленным на предотвращение дальнейших приступов болезни, употребляют термин профилактическая терапия. На практике, однако, не всегда легко провести различие между этими двумя видами лечения, поскольку лекарство, которое вначале было назначено с целью предупредить рецидив, впоследствии часто применяют для профилактики возобновления болезни.
У больных с монополярными депрессивными расстройствами шестимесячная поддерживающая терапия трициклическими антидепрессантами снижает частоту рецидивов, что подтверждается результатами исследований (Mindham et al. 1973; Paykel et al. 1975b). Имеются также данные, свидетельствующие о том, что рецидивы часто возникают, если пациент не продолжает прием антидепрессантов на протяжении четырех-пяти месяцев после того, как у него исчезли даже слабовыраженные депрессивные симптомы (Prien, Kupfer 1986). Если же прием антидепрессантов продолжается еще дольше, уже как профилактическое лечение, это снижает риск возобновления болезни (Medical Research Council 1981; Glen et al. 1984). С той же целью можно применять карбонат лития, однако в случае монополярных депрессивных расстройств трициклический антидепрессант имипрамин оказался более эффективным профилактическим средством, чем литий.
Продолжительное лечение литием больных с биполярным расстройством так же эффективно, как лечение имипрамином, в плане профилактики развития в дальнейшем депрессивных приступов, и более эффективно в отношении профилактики повторных маниакальных приступов (Prien et al. 1973; Prien, Kupfer 1986). Когда заболевание проявляется только манией, прием карбоната лития сокращает риск как рецидивов, так и повторных приступов (Coppen et al. 1971). Детальная информация о практической стороне проведения литиевой профилактики дается в гл. 17.
Недавно опубликована информация о том, что карбамазепин оказывает профилактическое действие при маниакальных расстройствах (Okuma et al. 1981); более того, он эффективен и в случаях, когда отсутствует реакция на литий (Post et al. 1983). Значение этих данных пока не вполне оценено, однако имеет смысл попробовать применить карбамазепин в лечении не реагирующих на литий больных с частыми повторными приступами аффективных расстройств. Дополнительная информация о применении карбамазепина приводится в гл. 17.
Рецидивам могут способствовать наряду с другими и социальные факторы. Среди них одним из важнейших представляется несчастливый брак (Kerr et al. 1974), для которого характерно, в частности, то, что один из супругов (в данном случае это больной) постоянно подвергается критике со стороны другого. Так, установлено, что если в процессе собеседования в период начала заболевания отмечается большое количество подобных критических высказываний, то на этом основании можно прогнозировать высокую вероятность рецидива (Vaughn, Leff 1976; Hooley et al. 1986). Возможно, что вмешательство с целью изменить к лучшему критическое отношение близких к больному могло бы снизить частоту рецидивов. Такая практика оправдала себя при шизофрении (см.), но в отношении депрессивных расстройств эффективность этой меры еще не доказана.
Оценка состояния больного при депрессивных расстройствах
Процесс оценки включает в себя пять этапов, на каждом из которых необходимо решить конкретную задачу: а) вынести заключение относительно обоснованности диагноза депрессивного расстройства; б) оценить степень тяжести данного расстройства, включая риск самоубийства; в) составить мнение относительно причин заболевания; г) оценить социальную поддержку больного; д) оценить влияние этого расстройства на других людей.
Точность диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза и обследования физического и психического состояния больного. Это обсуждалось ранее в данной главе. Особо внимательным нужно быть, чтобы не пропустить депрессивное расстройство у пациента, который по своей инициативе не жалуется на депрессию («маскированная депрессия»). Не менее важно избегать и другой ошибки: не следует диагностировать депрессивное расстройство только на основании заметных депрессивных симптомов, которые могут оказаться проявлением другого расстройства (например, органического синдрома, вызванного неоплазмой). Следует также помнить, что депрессию вызывают и некоторые лекарства (см. табл. 12.4 в главе «Психиатрия и общая медицина»).
Степень тяжести расстройства определяется на основании симптомов. На значительную степень тяжести указывают «биологические» симптомы и — в особенности — такие признаки, как наличие галлюцинаций и бреда. Важно также оценить, насколько снизилась работоспособность больного вследствие депрессивного расстройства, как оно сказалось на семейной жизни пациента и на его социальной активности. При этом следует учитывать длительность и течение данного состояния, а также степень тяжести имеющихся симптомов. Продолжительность заболевания не только влияет на прогноз, но и дает основания судить о способности пациента выносить дальнейший дистресс. Затяжная депрессия, даже не будучи тяжелой, может довести больного до отчаяния. Риск суицида необходимо оценивать в каждом случае (методы оценки описаны в гл. 13).
На следующем этапе при разборе этиологии выделяют преципитирующие, предрасполагающие, поддерживающие и патопластические факторы. Не нужно пытаться непременно отнести синдром либо к исключительно эндогенной, либо к реактивной категории; вместо этого следует в каждом случае оценивать относительное значение внешних и внутренних причин.
Провоцирующие факторы могут быть психологическими и социальными («жизненные события», обсуждаемые выше в этой главе); спровоцировать депрессию может также соматическое заболевание и его лечение. Поэтому рекомендуется в соответствии с установившейся практикой собрать и проанализировать информацию о работе больного, его материальном положении, семейных обстоятельствах, общественной деятельности, общих условиях жизни и о физическом здоровье. Проблемы, связанные с этими сферами жизни, могут быть свежими и остро стоящими или же застарелыми, перешедшими в форму «хронических трудностей», которые как бы создают постоянный фон (например, затянувшиеся напряженные отношения между супругами, сложности с детьми, нужда).
Затем рассматривается социальная поддержка больного. Следует навести справки о семье, друзьях, о работе. Любящая семья способна поддержать больного во время депрессивного расстройства, общаясь с ним, подбадривая в момент, когда он теряет уверенность в себе, а также вовлекая в подходящую для него деятельность. Работа для некоторых больных является ценной формой социальной поддержки, помогающей отвлечься от мрачных мыслей и предоставляющей возможность дружеского общения; в то же время для других это постоянный источник стресса. Каждый случай необходимо внимательно рассмотреть.
Надлежит тщательно изучить воздействие расстройства на других людей. Наиболее очевидные проблемы возникают, если тяжелой депрессией страдает мать маленьких, всецело зависящих от нее детей. Это клиническое наблюдение подтверждено объективными данными исследований, которые наглядно показали, что депрессивное расстройство у одного из родителей связано с эмоциональным расстройством у детей (см.: Keller et al. 1986). Рассматривая вопрос о трудовой деятельности больного, нужно выяснить, не повлечет ли за собой опасных для других людей последствий дальнейшая его работа в прежней должности, например в качестве водителя автобуса. При наличии депрессивного бреда необходимо продумать, что может случиться, если больной станет вести себя в соответствии со своими болезненными идеями. Например, известны случаи, когда мать в состоянии тяжелой депрессии убивала своих детей, считая, что тем самым избавляет их от страданий, на которые они были бы обречены, оставшись жить.
Ведение пациентов с депрессивными расстройствами
Этот раздел начинается с описания ведения больных депрессивным расстройством умеренной или большей степени тяжести. В подобных случаях в первую очередь решают, необходимо ли помещать пациента в больницу или дневной стационар. Ответ на этот вопрос зависит от тяжести расстройства и качества социальной поддержки больного. Оценивая степень тяжести расстройства, особое внимание следует уделить риску суицида (или любому другому риску, возможной угрозе для жизни и благополучия членов семьи, и прежде всего — находящихся на иждивении больного детей), а также выявлению малейших признаков нарушения способности самостоятельно есть и пить, что может подвергать опасности жизнь больного. При отсутствии такого риска большинство больных, имеющих семьи, которые их поддерживают, могут лечиться дома, даже при тяжелой депрессии. Если больной одинок или если члены его семьи не могут ухаживать за ним в течение всего дня, нередко предпочтительным оказывается лечение в условиях больницы или дневного стационара.
