Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Из людей, страдающих тяжелым депрессивным расстройством, от 11 до 17 % в конце концов совершают самоубийство (Fremming 1951; Helgason 1964; Pitts, Winokur 1964). Оценить относительный риск суицида при монополярных и биполярных расстройствах не представляется возможным в связи с недостатком информации.
Лечение
Этот раздел посвящен эффективности разнообразных форм лечения. Подробности, касающиеся лекарственной терапии и ЭСТ, приводятся в гл. 17, к которой следует обратиться перед чтением данного раздела. Рекомендации по выбору лечения и повседневному уходу за пациентами даются в разделе, посвященном ведению больных.
Антидепрессанты
В имеющей большое значение работе Медицинского исследовательского совета (Clinical Psychiatry Committee 1965) сравнивалось терапевтическое действие имипрамина, фенелзина, ЭСТ и плацебо на 250 больных, страдающих умеренно тяжелой депрессией. К концу первых четырех недель ЭСТ оказалась наиболее эффективным способом лечения из четырех рассматриваемых. Через три месяца эффективность ЭСТ и имипрамина сравнялась: в той и в другой группе примерно у двух третей пациентов состояние улучшилось. Фенелзин оказался не более эффективен, чем плацебо: лишь приблизительно у трети больных в обеих этих группах отмечалось улучшение. Данные других контролируемых испытаний (например, Ball, Kiloh 1959) также свидетельствовали о том, что имипрамин более эффективен, чем плацебо, при умеренно тяжелых депрессивных расстройствах. Однако наряду с этим было установлено, что ценность имипрамина при лечении менее тяжелых «невротических» депрессивных расстройств не столь определенна (Rogers, May 1975). При сравнении многих трициклических антидепрессантов, доступных в настоящее время, не выявлено какой-либо существенной разницы в их терапевтическом действии, но в их побочных эффектах обнаружены заслуживающие внимания различия (см., например: Wechsler et al. 1965). Эти различия объясняются в гл. 17 и упоминаются далее в данной главе (см.) в разделе, посвященном ведению больных.
Как показали сравнительные исследования, ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) при лечении депрессивных расстройств от умеренной до тяжелой степени менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты. В легких случаях с невротическими симптомами они, вероятно, примерно так же эффективны, как трициклические антидепрессанты, при условии, что их дают достаточно длительное время и в достаточной дозе. Так, при лечении фенелзином эффект порой проявляется лишь через шесть недель, причем, возможно, понадобится увеличить дозу с 45 до 60 или даже до 75 мг в день. Все еще остаются некоторые сомнения относительно того, оказывают ли ИМАО специфическое антидепрессивное или скорее анксиолитическое действие. Но данные, опубликованные Rowan et al. (1982), говорят о том, что в больших дозах ИМАО являются антидепрессантами. Эти авторы обнаружили, что фенелзин, когда его давали в течение шести недель, постепенно увеличивая дозу до 60–75 мг в день, был при лечении легкой депрессии так же эффективен, как амитриптилин в дозах до 150,0–187,5 мг в день. Оба лекарственных препарата оказались эффективнее плацебо. Однако следует учитывать несовместимость ингибиторов моноаминооксидазы с некоторыми другими лекарствами и с рядом пищевых продуктов (см. гл. 17). Поэтому рекомендуется исходить из того, что препараты группы ИМАО никогда не должны быть лекарством первого выбора при лечении любого депрессивного расстройства. Их применение оправдано только в случае менее тяжелых хронических депрессивных расстройств с выраженными симптомами тревоги, если все попытки лечения циклическими антидепрессантами не дали эффекта.
Есть сообщения, что в случаях, не поддающихся лечению трициклическими препаратами или ИМАО, комбинация этих двух лекарств давала больший эффект, чем применение каждого из них в отдельности при соответствующей дозировке. Это утверждение не доказано, его не удалось подтвердить и в двух клинических испытаниях (Young et al. 1979, Razani et al. 1983). Однако можно возразить, что ни в одном из этих испытаний не исследовались больные, резистентные к терапии теми же лекарствами, применяемыми по отдельности (группа пациентов, которым чаще всего назначают комбинированное лечение). При использовании комбинированного лечения необходимо соблюдать предосторожности (см.).
Литий
В этом подразделе литий рассматривается исключительно в аспекте его использования при лечении депрессивных расстройств. Его применение с целью профилактики обсуждается позже. Данные ряда исследований (например, Mendels et al. 1972; Watanabe et al. 1975; Worrall et al. 1979) свидетельствуют о том, что в случае депрессивного расстройства без явных провоцирующих факторов («эндогенная депрессия») литий оказывает антидепрессивное действие, сравнимое с действием трициклических препаратов. Однако материалами других исследований либо это действие не подтверждается (см., например, Fieve et al. 1968; Stokes et al. 1971), либо полученные результаты представляются неоднозначными (Goodwin et al. 1969). Поэтому похоже, что если литий и обладает терапевтическим действием при острой стадии депрессивного расстройства, то не очень сильным. Следовательно, использование лития при подобных состояниях неоправданно, за исключением, возможно, тех ситуаций, когда не дают эффекта другие меры. Даже и в этом последнем случае целесообразность его применения вызывает сомнения; ведь сообщения об эффективности лития при лечении больных, не реагирующих на антидепрессанты (см., например, Bennie 1975), немногочисленны.
Сообщалось, что терапевтический эффект трициклических антидепрессантов можно усилить добавлением лития (см., например, Lingjaerde et al. 1974). Большое значение имели данные о том, что у больных, которым не помогало лечение трициклическими антидепрессантами, наступало улучшение, когда добавляли литий (см., например, Heninger et al. 1983b). До сих пор информация об этом потенцирующем действии лития неполна. Есть сообщения об аналогичных результатах при комбинировании лития и ИМАО при лечении больных, не реагирующих на прием только ИМАО (см., например, Zall et al. 1968; Price et al. 1985). Более полно оценить специфическое действие этих комбинированных методов лечения будет возможно лишь после проведения дальнейших контролируемых испытаний с применением двойного слепого метода.
Комбинированное лечение трийодтиронином и антидепрессантом обсуждается здесь.
Карбамазепин
Первоначально карбамазепин нашел применение в качестве противосудорожного препарата. Затем было отмечено, что он обладает антиманиакальным эффектом (см.). Сообщают, что карбамазепин оказывает также антидепрессивное действие (см., например, Post et al. 1986), но все еще нет данных контролируемых испытаний, необходимых для оценки выраженности этого действия и его клинической значимости.
Электросудорожная терапия
Этот метод лечения описан в гл. 17, где рассматриваются и его нежелательные последствия. В данном разделе внимание уделяется лишь доказательствам его терапевтического действия при лечении депрессивных расстройств.
Как уже упоминалось в подразделе, посвященном антидепрессантам, в процессе имеющих большое значение клинических испытаний (Medical Research Council Drug Trials Subcommittee 1981) установлено, что при лечении депрессивных расстройств после четырех недель применения ЭСТ наблюдается больший эффект, чем при использовании имипрамина или плацебо в течение того же срока. В группе пациентов, которых лечили ЭСТ, выраженное улучшение отмечалось в 71 % случаев; среди получавших имипрамин — у 52 % больных, среди получавших плацебо — у 39 %. Однако при шестимесячном катамнезе оказалось, что выраженное улучшение наблюдается у равного количества больных в группах, получавших ЭСТ и имипрамин. Аналогичные процентные показатели улучшения получили также Greenblatt et al. (1964) при активных методах лечения (76 % — при использовании ЭСТ; 49 % — при применении имипрамина), но в группе, получавшей плацебо, результат (46 %) был почти таким же, как при лечении имипрамином. При других испытаниях Kiloh et al. (1960) обнаружили реакцию на ЭСТ у 89 % пациентов по сравнению с 11 % среди получавших плацебо. Эти и подобные им результаты привели к твердому заключению, что ЭСТ эффективнее плацебо и действует быстрее, чем трициклические антидепрессанты (Royal College of Psychiatrists 1977; Wechsler et al. 1965).
В рассмотренных выше испытаниях применялись таблетки плацебо, в результате чего исследование не могло быть двойным слепым. В других исследованиях использовали «плацебо ЭСТ»: методика заключалась в том, что пациента подвергали обычной процедуре, включая анестетик, но без электрошока. Результаты нескольких испытаний в общем совпадают в том, что полная процедура более эффективна, чем «плацебо ЭСТ», хотя реакция на плацебо в разных испытаниях неодинакова (как было и при испытаниях антидепрессантов). Было также установлено, что разница между действием ЭСТ и плацебо-эффектом достигает максимума приблизительно через четыре недели после лечения и исчезает спустя примерно 12 месяцев (см.: Johnstone et al. 1980; Lambourn, Gill 1978; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985). Когда Janicak et al. (1985) сопоставили данные, полученные в результате нескольких исследований, они обнаружили, что реакция на ЭСТ отмечается примерно в 70 % случаев, а на «плацебо ЭСТ» — в 40 %. Более высокая эффективность полной процедуры ЭСТ не была зафиксирована лишь в одном исследовании (Lambourn, Gill 1978), где использовалась односторонняя короткоимпульсная ЭСТ, которая (на основании опыта ее применения в лечении других заболеваний) считается менее эффективной, чем односторонняя или двусторонняя синусоволновая ЭСТ (см. гл. 17).
