Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Ведение пациентов с депрессивными расстройствами
Этот раздел начинается с описания ведения больных депрессивным расстройством умеренной или большей степени тяжести. В подобных случаях в первую очередь решают, необходимо ли помещать пациента в больницу или дневной стационар. Ответ на этот вопрос зависит от тяжести расстройства и качества социальной поддержки больного. Оценивая степень тяжести расстройства, особое внимание следует уделить риску суицида (или любому другому риску, возможной угрозе для жизни и благополучия членов семьи, и прежде всего — находящихся на иждивении больного детей), а также выявлению малейших признаков нарушения способности самостоятельно есть и пить, что может подвергать опасности жизнь больного. При отсутствии такого риска большинство больных, имеющих семьи, которые их поддерживают, могут лечиться дома, даже при тяжелой депрессии. Если больной одинок или если члены его семьи не могут ухаживать за ним в течение всего дня, нередко предпочтительным оказывается лечение в условиях больницы или дневного стационара.
Если больного не нужно госпитализировать, рассматривается вопрос о том, следует ли ему продолжать работать. При легком расстройстве работа, как уже отмечалось, обычно помогает отвлечься от депрессивных мыслей, что очень важно; кроме того, благотворное влияние может оказывать дружеское общение с коллегами. Если расстройство более тяжелое, то заторможенность, неспособность сосредоточиться и снижение энергии, скорее всего, отрицательно скажутся на выполнении служебных обязанностей, а формирующееся вследствие этого сознание собственной несостоятельности может усугубить ощущение безнадежности у больного. Если же остается на работе больной, страдающий тяжелой депрессией, это может быть связано с опасностью для других людей.
На следующем этапе надлежит определить, есть ли необходимость в биологической терапии. Электросудорожную терапию редко применяют в качестве первоочередной меры, и обычно вопрос о ее использовании рассматривается только в отношении уже госпитализированных пациентов. Единственным показанием для ЭСТ как первоочередной меры является необходимость как можно скорее добиться улучшения. На практике это применимо к двум группам больных: к тем, кто отказывается употреблять жидкость в достаточном количестве, чтобы поддержать адекватное выделение мочи (включая редкие случаи депрессивного ступора), и к тем, у кого определен чрезвычайно высокий риск суицида. Иногда это показание распространяется также и на больных, испытывающих дистресс в столь крайней, экстремальной форме, что самая интенсивная форма лечения представляется оправданной. Такие случаи редки. Следует помнить о том, что действие ЭСТ отличается от действия антидепрессантов скорее более быстрым наступлением эффекта, чем окончательным терапевтическим результатом.
Затем следует рассмотреть целесообразность лечения антидепрессантами. Такое лечение показано большинству больных с депрессивным синдромом начиная с умеренной степени тяжести, особенно при наличии «биологических» симптомов. (Проведение лечения антидепрессантами рассматривается далее в гл. 17). Обычно выбирают один из трициклических антидепрессантов[16], если только нет особых причин опасаться побочных эффектов, в частности воздействия на сердечно-сосудистую систему. В случаях, когда требуется определенная осмотрительность, можно выбрать препарат с меньшим количеством побочных эффектов, например миансерин. Дозировка этих препаратов, меры предосторожности, которые необходимо соблюдать при их применении, а также инструкции, которые надлежит дать больным, рассматриваются в гл. 17. Здесь же лишь еще раз подчеркнем такой весьма важный момент: обязательно нужно разъяснить пациенту, что хотя побочное действие проявится быстро, терапевтический эффект, вероятно, будет отсрочен почти на три недели. В это время больных наблюдают с целью оказания поддержки, осматривая их по крайней мере еженедельно, а при более тяжелых расстройствах — иногда и каждые два-три дня. В этот период важно удостовериться, что лекарства принимаются в прописанных дозах. Больные должны быть предупреждены о последствиях приема алкоголя. Необходимо дать рекомендации относительно вождения автомобиля: так, пациент не должен садиться за руль, если он ощущает седативное или какое-либо другое побочное действие, которое может сказаться на его водительских качествах при чрезвычайной ситуации.
Если лечение антидепрессантами не дает эффекта на протяжении соответствующего времени, следует постепенно увеличить дозу до максимума, рекомендуемого изготовителями, при условии отсутствия тяжелых нежелательных явлений (см. также гл. 17). Если несмотря на адекватное лечение состояние амбулаторного больного ухудшается, следует подумать о госпитализации или о дневном стационаре. После такой перемены часто наступает улучшение даже при той же дозе лекарственных препаратов — предположительно благодаря тому, что больного удаляют из стрессового окружения.
В каждом случае рассматривается вопрос о подборе подходящего для данного пациента вида деятельности. Депрессивные больные зачастую отказываются от всякой активности и как бы отгораживаются от других людей. Таким образом, они лишаются социальной стимуляции и поощрения, а первоначальное ощущение депрессии у них усиливается. Необходимо удостовериться, что больной в адекватной степени занят делом, хотя и не следует подталкивать его к деятельности, где он может потерпеть неудачу из-за своей медлительности и плохой концентрации внимания. Следовательно, круг занятий, доступных для конкретного больного депрессией, в значительной степени сужен; по мере течения болезни его границы изменяются. Если больной остается дома, необходимо обсудить с родственниками, в каких пределах следует поощрять деятельность больного в течение каждого дня. Если пациент находится в больнице, этот вопрос следует решать совместно с медсестрами и специалистами по трудотерапии.
Иногда бывает нужно помочь родственникам осознать, что данное расстройство — это болезнь, и именно так его и следует воспринимать, избегая раздражения и критических замечаний по адресу больного.
Вопрос о целесообразности применения психологического лечения должен также решаться для каждого конкретного пациента индивидуально. Все больные депрессией нуждаются в поддержке и ободрении, любому из них необходимо тщательно разъяснить, что причина его страданий — болезнь, а вовсе не его моральная несостоятельность. Если депрессивное расстройство обусловлено главным образом реакцией на жизненные проблемы и не выражается в тяжелой форме, следует прибегнуть к обсуждению ситуации и советам. Если же пациент страдает тяжелой депрессией, то слишком интенсивное обсуждение имеющихся трудностей на ранней стадии болезни только усилит у него ощущение безнадежности. Чем глубже депрессия у больного, тем в большей степени психиатр должен брать на себя проблемы пациента в первые дни лечения. Позднее следует поощрять больного вновь, как и до болезни, самостоятельно нести ответственность за свои действия по мере того как он выздоравливает.
Любая психотерапия, направленная больше на самоанализ, чем на решение проблем, чаще всего не подходит для лечения больного с острой депрессией и скорее способна усугубить расстройство. Во время светлых промежутков между острыми приступами такая терапия может быть пригодной для больных с рецидивирующими депрессивными расстройствами, обусловленными в основном реакцией на жизненные события.
Резистентные случаи
Если по прошествии соответствующего промежутка времени положительная реакция на используемую комбинацию антидепрессантов с психологическим лечением при адекватном выборе степени активности отсутствует, следует пересмотреть план лечения депрессивного расстройства. Прежде всего нужно еще раз проверить, принимает ли больной лекарства в предписанном количестве. Если окажется, что он не принимает лекарств или самовольно снизил дозировку, то нужно выяснить причины этого. Возможно, пациент убежден, что никакое лечение все равно не поможет, или же он тяжело переносит неприятное побочное действие лекарств. Диагноз также надлежит внимательно пересмотреть и проверить, не упущены ли какие-то важные стрессовые жизненные события или сохраняющиеся на протяжении длительного времени трудности.
Если при этом исследовании ничего такого не будет обнаружено, следует продолжать применение антидепрессантов в полной дозе: нет смысла менять лекарство на данном этапе, за исключением случаев, когда побочное действие не позволяет применить полную дозировку первоначально выбранного препарата. Необходимо также продолжать поддерживающие собеседования и убеждать больного в том, что депрессивные расстройства почти всегда в конце концов проходят, независимо от того, может ли лечение ускорить этот процесс. Наряду с этим (при условии, что депрессия не слишком глубока) нужно более подробно обсуждать с пациентом некоторые проблемы, способствовавшие развитию у него депрессивного состояния.
