Страшный доктор. Реальные истории из жизни хирурга - Натан Иванович Варламов
Через час ко мне подбежала постовая медсестра и сказала, что его «раздуло». При большом сбросе воздуха из легкого дренаж не всегда справляется, а избыток воздуха попадает в подкожно-жировую клетчатку. Развивается подкожная эмфизема[68]. Человек в прямом смысле слова раздувается, как шарик. В принципе, ничего страшного – кроме боли и того, что воздух может сместить трахею, в результате чего человек задохнется.
Второй дренаж я поставил уже быстрее… Через час я подошел к Сергею, послушал, какой я демон, издеватель и что лучше сдохнуть от болезни, чем от страданий в перевязочной. Ну, вроде живой и эмфизема не нарастает. В тот день колесо фортуны было против меня, но ничего, пациентов же не выбирают.
На следующее утро я еще раз посмотрел его анализы. Выраженная лейкопения, температура в пределах нормы. Огромный С-реактивный белок[69] и высокий лактат[70]. Он был очень тревожным пациентом – таким после операции не всегда достают интубационную трубку, и вообще любое вмешательство может стать последним. Но мы пользуемся главными правилами хирургии. Первое: где гной – там вскрой. Второе: лечение любого септического процесса начинается с санации очага. Третье: антибиотики неэффективны без адекватной санации. Если составить диаграмму, перекрестным моментом будет санация очага. Понимая все риски, мы начали.
Под общей анестезией с раздельной интубацией[71] послойный торакоцентез[72] справа в 8 межреберье по средней подмышечной линии (в месте, где ранее был установлен дренаж). В плевральную полость введен торакопорт и оптическая система. При ревизии установлено: полость эмпиемы имеет тотальный характер, располагается по всему объему грудной полости, от купола до диафрагмы. В полости имеются фибринозные разграничения, образующие «карманы», содержащие гнойный экссудат. Стенки полости эмпиемы по всему объему покрыты рыхлым и плотным фибринозным налетом, париетальная и висцеральная плевра гиперемирована, местами контактно кровоточива. С помощью манипуляционных инструментов вскрыты «карманы», удален фибринозный налет с поверхности париетальной и висцеральной плевры[73], взяты посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. Нижняя доля правого легкого представлена некротической легочной тканью по типу гангрены. Имеются свободно лежащие участки полости. Удалены свободно лежащие участки, а также рыхлые частично фиксированные участки легочного секвестра. Иссечена стенка полости деструкции в пределах здоровой ткани легкого. Плевральная полость промыта раствором антисептика, дренирована двумя дренажами. Наложены узловые швы на кожу. Асептическая наклейка. Активная вакуум-аспирация.
Учитывая наличие бронхоплевральных свищей, планируется эндобронхиальная окклюзия[74], но после наших манипуляций он не был готов к ней. Его перевели в реанимацию, где продолжили лечение. Там же ему обеспечили высокопоточную неинвазивную вентиляцию легких. За следующие 3 дня его состояние стабилизировалось. Я мыл ему плевральную полость, а антисептик выходил парадренажно и попадал в свищ. Сергей захлебывался в гное и антисептике и просил перестать его мучать – но не сегодня.
На четвертый день его подняли обратно в отделение. Пришел посев, который я брал в операционной: ацинетобактер баумани, зеленящие стрептококки, синегнойная палочка. Он наконец-то стал лихорадить, а лейкопения сменилась лейкоцитозом. Это ожидаемо. Мы разворошили осиное гнездо. Взяв посев крови на стерильность в пик лихорадки, мы получили ответ: рост плесневых грибов. Плесень, циркулирующая в крови… Сложно представить, как такие патологии меня возбуждают.
Как бы то ни звучало, мое внимание было сконцентрировано на Сергее. Я должен, должен его вылечить, что бы ни произошло. Он был противным мужиком и стало понятно, почему от него ушла жена. Агрессивный нытик – что может быть хуже. Каждая перевязка расширяла мои знания русского мата, это даже стало в один момент забавным. Дренажные раны гноились, швы разваливались, после перевязки уже через пару часов он лежал в мутном отделяемом из своей плевральной полости. У него перестал работать подключичный катетер. Я его убрал. Сделал УЗИ сосудов шеи, а там все затромбировалось со стороны катетера. Но ему требовался хороший центральный доступ, он получал такой объем инфузий, плюс питание, альбумин, железо в вену.
Я был в операционной, когда сообщили, что у него посинела правая рука. И там тромбоз. Пришлось назначить очень высокие дозы антикоагулянтов. Его кровь в прямом смысле стала жидкой, на таких дозах человека иголкой опасно тыкать, поэтому каждая промывка плевральной полости стала лотереей, где суперприз – внутриплевральное кровотечение. Отступать я был не намерен.
Следующая неделя была монотонной, все более или менее стабилизировалось. Тишина перед бурей. С другой стороны, чем еще Сергей мог меня удивить. Он лихорадил каждый божий день, получал 3 антибиотика и 4 флакона противогрибкового препарата в сутки. Пришло время контрольной компьютерной томографии грудной клетки. Легкое, естественно, не расправлено, под плотной коркой из фибрина, но жидкости не так много. Мы решили взять его на декортикацию, удалить панцирь легкого. Эта операция очень травматична и кровава. Отслоить корку от легкого, не повредив последнее, практически невозможно, но эта манипуляция дает возможность расправиться легочной ткани и занять собой гемиторакс.
Под общей анестезией с раздельной интубацией очередной торакоцентез справа в точке ранее стоявших дренажей. Полость эмпиемы стала менее распространенной, суммарным объемом до 2000 мл. На дне полости до 150 мл гнойного экссудата. Экссудат удален. В проекции 8–9 сегмента легкого определяется участок деструкции легочной ткани размерами 3,0×3,0 см, из которого поступает воздух. Выполнена санация плевральной полости. При создании отрицательного давления с помощью аспиратора легкое не расправляется, а полость эмпиемы[75] уменьшается за счет смещения всего средостения в пораженную сторону. Настало время начать. Когда я выполнил продольный разрез электрокоагулятором, естественно, повредилась и ткань легкого. Эта операция стала похожа на очистку несвежего апельсина. Только вместо сока я брызгал кровью по грудной стенке. Отрываешь кусочек 30 секунд и останавливаешь кровотечение 15 минут. Когда банка отсоса стала наполняться сгустками, нам принесли кровь и плазму для гемотрансфузии[76], чтоб компенсировать потери. Мы продолжали до тех пор, пока анестезиолог не стал нервничать. Из-за множественных травм, нанесенных нами легкому, по интубационной трубке текла алая кровь. После окончания основного этапа жажда крови затмевала нам глаза, и мы решили удалить плевру еще и с грудной стенки, чтоб вызвать максимально возможный спаечный процесс. Чтобы окончательно спокойно уйти, пришлось заливать в плевральную полость растворы гемостатиков[77]. Установив новые, самые толстые дренажные трубки, мы закончили, и наш доблестный Сергей опять уехал в реанимацию. Как мы говорим, в «в ремонт».
Планировалась установка бронхиальных окклюдеров[78] в нижнедолевой бронх
