Страшный доктор. Реальные истории из жизни хирурга - Натан Иванович Варламов
Первые дни были непростыми, я изображал из себя понимающего торакального хирурга. Сам подсматривал за коллегами и выбирал лучшую тактику. Конечно, оперировать было непривычно, но старый опыт мне помогал, а главное, что я умел кое-что лучше других – лечить. Ведь операция – это просто этап в достижении физического благополучия, и то не всегда. Я не беру в расчет пластические операции, где это и есть конечная цель, я хочу рассказать о тяжелобольных пациентах с выраженным коморбидным фоном[64], о тяжелейших патологиях, где само оперативное лечение может ухудшить прогноз, где нужно выжидать и рисковать. Одна из таких патологий – дыхательная недостаточность.
Сепсис – как много в этом слове для человека, далекого от медицинской деятельности. Да что уж тут греха таить, не каждый медицинский работник до конца понимает патофизиологию этого грозного состояния. Если выйти на улицу и провести социальный опрос, половина ничего не скажет, а вторая ответит, что это заражение крови. Возможно, если зайти в клинику, ответы будут подобными. Ибо тот, кто понимает, не сможет ответить в одном приложении. Сепсис представляет собой глобальную проблему здравоохранения и продолжает оставаться основной причиной смерти от инфекции. Раннее распознавание и диагностика необходимы для предотвращения перехода в септический шок, с которым связана смертность в 40 % случаев и более. Несмотря на резкое улучшение диагностических и лечебных процедур, показатели смертности среди больных сепсисом оставались неизменными с 60-х годов и до конца 90-х. Поэтому были разработаны диагностические алгоритмы для выявления групп риска, а профессиональные сообщества работали над внедрением процедур лечения, направленных на раннее вмешательство.
Сепсис – это в первую очередь дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на очаг инфекции. Это неотложное состояние. При этом симптомы сепсиса у пациентов могут абсолютно разнообразны. Это связано, прежде всего, с множеством возбудителей, и характер болезни (особенно на ранних этапах) индивидуален. На различных стадиях повышение или понижение температуры тела, изменение психического состояния, редкое или учащенное дыхание, ослабление пульса, низкое кровяное давление, озноб, отсутствие мочевыделения, синюшность, мраморность кожи и множество других признаков.
Как же протекает сепсис? Все начинается с первичного очага инфекции. И повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения, такие как беременные женщины, новорожденные, пожилые люди, госпитализированные пациенты и лица с раком, иммунодефицитом, циррозом печени, аутоиммунными заболеваниями. Если очаг длительное время не санирован, возникает синдром системной воспалительной реакции, так называемый ССВР. Он проявляется гипертермией свыше 38 градусов или стойкой гипотермией ниже 36 градусов с выраженным лейкоцитозом, лейкопенией[65]. Весь этот хаос сопровождает тахипноэ с частотой дыхания выше 20 вдохов в минуту, и тахикардия с частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту. И вот на этом фоне человек начинает «септировать». Развивается полиорганная недостаточность: острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, нарушение сознания, сердечно-сосудистые нарушения, тромбоцитопения и другие проявления. Если ничего не применять, начнет развиваться септический шок. А это реакция молниеносная, приводящая к скоротечному летальному исходу. И снова начинаются медицинские шарады: спровоцированная сепсисом дисфункция органов может протекать скрыто, поэтому сепсис следует подозревать у любого пациента с клиническими признаками инфекции. А с другой стороны, нераспознанная инфекция может стать причиной развития вновь возникшей органной дисфункции. Про сепсис написаны талмуды правил, шкалы для оценки, рекомендации, и все равно мы постоянно встречаем летальные исходы.
Это было после новогодних праздников. Мы вошли в рабочие будни, режим еще не восстановлен. У меня и коллег одинаковое количество пациентов. Следующий поступивший попадает на «колесо фортуны». И это не шутка, мы правда разыгрываем пациентов рулеткой. Чтобы было не обидно. Кому выпадет такая честь, тот и будет лечить. Включив музыку из передачи «Что? Где? Когда?», я раскрутил онлайн-колесо с фамилиями врачей нашего отделения. И стрелка указала на меня…
У пациента была очень смешная фамилия и очень тяжелая судьба. Звали его Сергей, ему было немного за шестьдесят, астеничного телосложения, но видно, что спортом занимался (а может, болезнь так его истощила). Его завезли на каталке, и эти хрипы при дыхании я слышал еще в ординаторской. Он дышал, как пес после пробежки – раз 40 в минуту. Его прическа в стиле Дольфа Лундгрена, только с седыми волосами, штаны от Армани и дерзкий взгляд намекали, что человек он вполне социальный. Из анамнеза известно: дебют 2 месяца назад. До госпитализации болел в течении 10 дней, когда появились первые симптомы. Подъем температуры тела до 37,3–37,5 градусов в течение 3 дней, кашель с мокротой, першение в горле. Далее подъем температуры тела до 39 градусов, потеря аппетита, кашель с мокротой, жидкий стул со слизью. Вызывал врача из поликлиники, назначены препараты. Принимал их без особого эффекта. Пациент отметил появление одышки. Госпитализирован по каналу скорой помощи в инфекционную больницу, где выявили и лечили пневмонию. На фоне обратного разрешения зоны матового стекла (50 %) трансформировались в зоны консолидации с формированием полостного образования[66]. В стационаре получал лечение. Сатурация 96–97 % на увлажненном кислороде в положении лежа на спине, концентрация – 42–45 %. В крови верифицирован A. baumannii. В связи с развитием пневмоторакса, эмпиемы плевры справа пациент переведен уже к нам.
Я зашел в перевязочную и послушал его легкие: дыхания справа не было слышно вообще, лишь хрипы и бульканье. Он начал кашлять и отхаркивать не мокроту, а зловонный, ржавого цвета гной. Я попросил его прилечь на кушетку, но он начал возражать, что у вас нет одноразовых простыней и он не будет ложиться на обработанную кушетку, потому что она холодная и после кого-то. Я проглотил эту дерзость.
– Ну, что же, тогда будем дренироваться сидя, – предложил я.
У него были очень узкие межреберья, но ясно было еще после аускультации[67], что тонким дренажом мы не обойдемся. Грудная клетка и костальная плевра были очень твердыми, но наша доблестная перевязочная медсестра подперла пациента своим телом, немного приобняла, как любящая мать сына, и сказала: «Сиди ровно!» Всегда приятно работать с людьми, которые могут выразить вслух твои мысли, не думая об этике. Под потоки мата и крики дренаж я все же установил. Больной начал кашлять, как во время какой-то чумы, и через дренаж полился гной и пошел воздух. А воздух в плевральной полости может говорить лишь о наличии бронхоплеврального свища. То есть гной разъел участок его легкого, и теперь воздух выходит не только через естественное отверстие, но еще и в плевральную полость. Пациент вдыхает полной грудью, а часть воздуха вместо того чтобы
