Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения[121]. Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.
Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.
В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно[122]. Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц. В Нидерландах в 2002 году сумма таких выплат составляла 10–20 евро. В Германии право застрахованного на свободный выбор, введенное в 1996 году, напрямую влияет на сумму взноса, взимаемого кассами медицинского страхования. Сумма взноса устанавливается в зависимости от уровня доходов лица и от степени опасности болезни.
Для обеспечения добросовестной конкуренции между кассами медицинского страхования и исключения дискриминации клиентов (застрахованных лиц) в целях экономии бюджета, необходимо регулирование конкуренции, которое, в первую очередь, заключается в том, чтобы разница в рисках различных застрахованных лиц была учтена в общем бюджете.
Для этого в Германии была создана система компенсации рисков (Risikostrukturausgleich) для устранения структурных различий между кассами медицинского страхования (по доходу, возрасту, полу, численности членов семьи, статусу инвалидности). Начиная с 2007 года, в данной системе компенсации в качестве критериев используются только причины заболеваний и патологий (а также факторы риска).
Из-за невозможности сокращения объема затрат на некоторые болезни (хронические), некоторые страны высказались против конкуренции в данном секторе. В Нидерландах универсальная страховка AWBZ, которая отдельно покрывает такие риски (хронические и сложные заболевания), исключена из нормативного финансирования страховых агентств. В Германии система компенсации с 2002 года учитывает расходы на лечение сложных заболеваний, которые превышают определенный порог. При превышении этого порога действует частичная компенсация (Risikopooling), распределяемая между страховыми кассами.
Нидерландам, где впервые была реализована реформа, ориентированная на внедрение рыночных механизмов, не удалось достигнуть основной цели – объединения двойной страховой системы (государственной и частной) в единую систему, основанную на конкуренции и позволяющую в то же время осуществлять регулирование доступа к медицинским услугам. На сегодняшний день в Нидерландах высказываются в пользу универсального медицинского страхования с частным сектором, который управляется частными страховыми организациями, в т. ч. и коммерческими, которые обязаны застраховать любое лицо (в т. ч. и больного хроническими заболеваниями)[123]. Такое базовое страхование будет финансироваться договорными взносами, сумму которых самостоятельно определяет каждая страховая организация, не дискриминируя застрахованных лиц по возрасту или состоянию здоровья. Система предусматривает, что расходы на детей (младше 18 лет) несет государство. Для того чтобы страховой взнос не был для клиентов чересчур большим, создается система субсидий и обязательных льгот. Также предусмотрена возможность заключения коллективных договоров в рамках такого базового страхования.
Успех мер по созданию конкуренции между участниками рынка зависит от инструментов и свободы действия, имеющихся у них для проведения структурных преобразований схемы расходов. Любые попытки ввести дифференцированное обеспечение предполагают дерегуляцию со стороны страховщиков и чаще всего наталкиваются на политическое желание не нарушать принцип равенства между застрахованными лицами. Нидерланды наиболее либерально отнеслись к созданию таких инструментов. В этой стране договор с поставщиком услуг является одним из ключевых элементов, позволяющих страховым компаниям одновременно играть роль управляющего поставщика и покупателя медицинских услуг[124].
Несмотря на то, что введение конкуренции в сфере здравоохранения, как правило, шло медленно и в некоторых странах даже еще не закончилось, оно, тем не менее, оказало влияние на системы здравоохранения. В частности, это проявляется в том, что все чаще наблюдается тенденция к объединению (слиянию), причем как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховщиков.
В. Приватизация
Необходимо отличать реформы в целях внедрения конкуренции в секторе здравоохранения от реформ в целях приватизации систем здравоохранения. Сделать это довольно непросто. Существуют два решающих критерия: степень регулирования и уровень вмешательства государства в определение общественно полезных целей и в финансирование системы.
Как со стороны поставщиков медицинских услуг, так и со стороны финансирующих их организаций в каждой стране обязательно существуют различные общественные и некоммерческие организации, но их количество и их функции в разных странах отличаются. В некоторых странах частный (коммерческий) сектор также значительно способствует развитию систем здравоохранения и способов их финансирования.
Существование частного страхования замещающего типа в Нидерландах и в Германии вызывает частые дискуссии о роли, которую должно играть государство в обеспечении доступности медицинских услуг[125].
Национальные системы здравоохранения страдают от нехватки предложения, и пациентам приходится подолгу ожидать консультации у врача (в связи с очередями), что также вызвало потребность в частном секторе и либерализации сферы больничного обслуживания. Национальная служба здравоохранения Великобритании заключила договор с частным сектором на обслуживание пациентов в частных больницах за счет государства[126]. В рамках отношений государства с частным сектором прошли переговоры на тему расширения и модернизации инфраструктуры Национальной службы здравоохранения. Во Франции сектор частных больниц начинает играть все более значительную роль в системе здравоохранения. На частные больницы приходится 30 % койко-мест, 65 % хирургических операций и 40 % родов. Частные медицинские учреждения теперь жалуются на недобросовестную конкуренцию со стороны государственных медицинских учреждений, которые получают более щедрое финансирование. По результатам исследований, в Германии к 2015 году произойдет сильный рост числа частных медицинских учреждений (которых на данный момент по-прежнему мало), и причиной тому, в частности, станет приватизация и закрытие государственных больниц.
Тем не менее, не следует рассматривать возможность удовлетворения всего спроса в системе здравоохранения лишь услугами из частного сектора. В силу того что поставщики услуг часто работают одновременно в сфере государственного и частного здравоохранения, мы можем с уверенностью утверждать, что со временем доля оказываемых ими услуг в рамках государственных программ будет сокращаться[127]. Так, в Италии врачам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения, разрешено заниматься частной практикой, но лишь под контролем государственных органов. Британское правительство также ограничило частную практику врачей, которые работают в государственном здравоохранении и поступили на работу лишь недавно.
