Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
По мнению исследователей, в настоящее время планирование предложения медицинских услуг как единственный способ регулирования отрасли уже представляется непригодным, и на уровне отдельных больниц он либо дополняется, либо заменяется на такие системы финансирования, в которых меньше учитывается емкость больниц и больше учитываются результаты и качество их деятельности[116], что позволяет, в частности, отказаться от некоторых дорогостоящих мероприятий (напр., стимулируется госпитализация в дневное, а не в ночное время). Что касается медицинских специалистов, во Франции квоты были пересмотрены в сторону увеличения, что позволило учесть некоторые социальные тенденции (увеличение числа женщин-специалистов, сокращение рабочего времени, увеличение спроса на услуги и т. д.), что, в частности, привело к сокращению производительности их труда.
Г. Контроль над ценами
Сокращение производительности труда не приводит непосредственно к ограничению расходов каждого производителя, поскольку есть прямая связь между производительностью труда, с одной стороны, и ценами на товары и услуги, с другой, а также с масштабом деятельности. Государственное регулирование цен на медицинские услуги и препараты может осуществляться посредством установления пошлин, определяемых в соглашениях с поставщиками услуг и препаратов. Сектор производства медикаментов и медицинской аппаратуры не находится под непосредственным государственным контролем, что вызывает ряд проблем во всех странах, управляющих государственными системами здравоохранения. Кроме того, регулирование цен приводит к нежелательным результатам, т. к. стимулирует производителя увеличивать объем предложения (количество) продукции: низкие цены влекут за собой увеличение объемов потребления. Это также приводит к перестроению структуры услуг в сторону наиболее прибыльных сфер здравоохранения, а также новых дорогостоящих медикаментов.
Д. Перенос бремени расходов на пациентов
В некоторых из предлагаемых и осуществленных реформ реализуется перенос ответственности за принятие решений к пациенту в целях более рационального использования услуг и, в частности, для ограничения объема потребляемых медицинских услуг. Практически во всех системах здравоохранения предпринимались попытки увеличить долю участия пациентов в расходах, в частности, путем введения оплаты определенной части расходов на лечение, расширения числа услуг, частично оплачиваемых пациентом, взимания дополнительных сумм с пациента и т. д.
Даже в государственных системах здравоохранения, где традиционно не предусматривалось участие пациента в расходах на медицинские услуги, были введены определенные доплаты. Доля, оплачиваемая пациентом, в основном повышалась именно в части оплаты медикаментов. Так, несмотря на то, что в 2000 году испанское правительство отменило бесплатное предоставление прописанных лекарств пенсионерам, для других категорий населения осталась в силе схема частичной оплаты их стоимости (в Испании пациент оплачивает приблизительно 40 % расходов на фармацевтику). В некоторых странах, таких как Бельгия, Германия, Швейцария, были разработаны иные схемы. В Швейцарии применяется система франшиз: застрахованный имеет право выбрать более дорогостоящую льготу в обмен на сокращение доли компенсируемых расходов на услуги. В частности, расходы в полном объеме возмещаются тем застрахованным лицам, которые не пользовались медицинскими услугами в течение одного года. В результате реформы, проведенной в Нидерландах, введена обязательная оплата пациентом части расходов на услуги, а также иные меры материального характера.
Тем не менее, перекладывание на пациента расходов на медицинские услуги в целях экономии имеет и свои пределы. Действительно, система обязательного социального страхования была создана для того, чтобы позволить пациентам пользоваться медицинскими услугами независимо от уровня их доходов. Для реализации данной задачи систем государственного здравоохранения подобное повышение стоимости услуг для пациента зачастую сопровождается выборочными мерами обратного характера, когда финансово и физически неблагополучные граждане исключаются из-под действия новых правил[117].
6. Новое распределение ролей в системе здравоохранения
Во всех европейских странах государство играет одну из центральных ролей в реализации реформ системы здравоохранения и ее финансирования. Но не вполне решен вопрос о том, какая из государственных структур сможет обеспечить наилучшее и наиболее эффективное управление системой здравоохранения и, в частности, справиться с проблемами финансирования.
В связи с осознанием сложности и инертности централизованного управления системой здравоохранения, в некоторых странах часть полномочий была передана на более низкие уровни. Такая децентрализация проявляется в различных формах.
А. Регионализация
В странах с, так называемыми, национальными системами здравоохранения децентрализация или даже регионализация является одним из ключевых элементов реформ. Несколько стран децентрализовали свои системы, передав полномочия по принятию стратегических решений региональным и местным властям. Если не считать скандинавские страны, можно сказать, что наиболее успешно данная реформа была реализована в Италии и Испании.
В Испании обязанности по управлению бюджетом системы здравоохранения были целиком перенесены на семнадцать автономных областей. Если в целом социальное обеспечение предоставляется на равных условиях всем гражданам Испании, отдельные области имеют право выбрать стратегию развития и устанавливать порядок предоставления медицинских услуг. Так, в Каталонии была введена система аккредитации больниц.
В Италии регионализация ограничивается исключительно делегированием полномочий, необходимых для выполнения общенациональной стратегии здравоохранения на местах. В результате реформы, проведенной в 1992 году, расширились полномочия регионов по регулированию и контролю медицинских учреждений.
Реформы 2001–2006 годов в Греции направлены на децентрализацию, в результате которой семнадцати регионам передаются полномочия по планированию, контролю и предоставлению медицинских услуг в рамках своих региональных систем.
Тенденция к регионализации наблюдается также в некоторых странах с системой обязательного социального страхования. Франция, которая отличается сильной централизацией в области принятия решений, ввела несколько мер по расширению полномочий регионов, создав региональные союзы касс медицинского страхования (URCAM) и региональные агентства по госпитализации (ARH). Кроме того, распределение субсидий в сфере здравоохранения на региональном уровне позволяет сократить неравенства, существующие между регионами.
Выделение средств региональным организациям из государственного бюджета, главным образом, осуществляется на базе количества населения, хотя учитываются и другие показатели. В частности, учитывается плотность населения, различные показатели доходов населения и уровень развития инфраструктуры, что позволяет более справедливо распределить средства.
Б. Развитие конкуренции между участниками системы здравоохранения
Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения[118]. При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену[119]. Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).
Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения[120].
