Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
Средняя продолжительность пребывания в больнице (в днях) (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Такое разнообразие частично объясняется разным развитием систем здравоохранения и различиями в привычках населения, избирающего те или иные методы лечения. Так, можно констатировать, что ортопеды и урологи, располагающие собственным оборудованием для рентгенологии, делают в четыре раза больше рентгенснимков, чем их коллеги, которые вынуждены отправлять пациента на рентген к другому врачу[115].
Различия в методах лечения приводят к возникновению вопроса не только об экономической эффективности услуг и их финансирования, но также и о качестве услуг. Излишние медицинские услуги, как и неэффективное лечение, представляют риски для пациента. Существует несколько способов стимулирования, так называемой, доказательной медицины (evidence-based mеdicme) и обеспечения прозрачности принятых врачебных решений. Основной способ состоит в выработке идеальной схемы оказания услуг, которая содержит методы диагностики и лечения с доказанной эффективностью, в сравнении с фактически применяемыми методами. Национальное агентство аккредитации и оценки здоровья во Франции (ANAES) в 1993 году установило обязательные схемы оказания медицинских услуг (RMO), в которых перечисляются некорректные действия и услуги. В Великобритании в 1999 году был создан Национальный клинический институт (NICE), который занимается оценкой эффективности новых медицинских технологий (лекарственных средств, приборов, методов лечения), а также их корректного применения. В Германии также предусматриваются паритетные соглашения, в которых определяются общие процедуры лечения. Помимо таких процедур и этих национальных агентств, существует международная сеть Cochrane collaboration с отделениями (группы Cochrane) в каждой стране. Их цель состоит в систематическом изучении результатов медицинской деятельности на основе доказательной медицины.
Также имеются и другие области сравнения и даже контроля различной медицинской деятельности, а именно:
• введение стандартов поведения врача в части прописывания лекарственных средств и медицинских услуг, а также использования определенных методов;
• экспертная оценка (peer review);
• одобрение или аккредитация медицинских учреждений в зависимости от результатов их деятельности.
Так, контроль и повышение качества медицинских услуг прописаны в немецком социальном законодательстве как один из базовых принципов обязательного медицинского страхования. Система аккредитации врачей, внедренная в Бельгии в 1995 году, повышает качество услуг, а также позволяет контролировать объем таких услуг. Врачи, которые берут на себя обязательство выполнять установленные процедуры, а также проходить обязательное повышение квалификации и участвовать в местных группах экспертной оценки (peer review), могут рассчитывать на более высокие гонорары и ежегодное продление аккредитации.
Для сохранения высокого качества услуг при бюджетном подходе выпускаются спецификации по конкретным болезням. В нескольких странах (Бельгия, Ирландия, Словакия, и т. д.) дотирование больниц основано на степени тяжести болезни и сложности медицинских услуг (case mix). В Нидерландах с 2003 года деятельность больниц также финансируется в зависимости от сложности медицинских услуг, предоставляемых той или иной больницей. В результате реформы здравоохранения в Германии (2000 год) была введена система финансирования на базе групп диагнозов. Цель данной системы заключается в сокращении сроков пребывания в больнице до действительно необходимого времени.
Некоторые системы здравоохранения также сталкиваются с проблемой отсутствия координации и сотрудничества между поставщиками медицинских услуг различного уровня. Фрагментация услуг и их финансирования часто приводит к оказанию излишних диагностических и лечебных услуг. Поэтому все более востребована координация услуг по времени и обмен информацией между поставщиками медицинских услуг. В Германии были запущены программы управляемого лечения (disease management), к которым могут прибегнуть пациенты с некоторыми видами хронических болезней. Такие программы предлагают комплекс медицинских услуг, нацеленных на сокращение строгого разделения между амбулаторным и стационарным лечением. Пациенты, принимающие участие в этих программах, имеют доступ к более качественным услугам. Кроме того, данные программы приводят к сокращению расходов.
В связи с этим необходимо отметить несколько реформ, которые нацелены на усиление роли постоянного врача-терапевта (лечащего врача), закрепленного за определенным пациентом. В некоторых национальных системах здравоохранения (напр., во Франции), закреплена роль постоянного врача как единственного лица, уполномоченного направлять своего пациента к определенному специалисту или в определенную больницу. В Бельгии те пациенты, которые заводят медицинскую карту (DMG) у своего постоянного врача, могут рассчитывать на сокращение своей доли расходов, а постоянный врач, в свою очередь, получает ежегодную плату за ведение таких карт.
В. Сокращение перечня и объемов медицинских услуг
Одним из общепринятых методов контроля над расходами и их сокращения является регулирование предложения медицинских услуг путем реализации национальных программ нормирования и планирования.
Во многих странах деятельность свободно практикующих врачей-специалистов ограничивается различными способами.
Один из основных способов – ограничение числа студентов или уже работающих врачей-специалистов той или иной специальности. Во Франции установлен лимит числа учащихся на медицинских факультетах, что начало приносить результаты уже с 1997 года. На данный момент считается, что штат медицинских работников во Франции остается избыточным, а распределение врачей по специальностям и местам проживания остается несбалансированным (в деревнях – нехватка врачей, в городах и на юге страны – избыток врачей всех специальностей). Бельгия в 1997 году также ввела ограничение числа врачей-специалистов и дантистов. В Бельгии была создана комиссия по планированию предложения медицинских услуг, целью которой является утверждение квот в зависимости от спроса населения на медицинские услуги. Так, с 2002 года количество новых врачей, имеющих право оказывать медицинские услуги, было сокращено до 600 специалистов в год.
Практикующие врачи – плотность на 1000 человек (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Говоря о медицинских услугах, оказываемых в больницах, необходимо отметить, что в большей части европейских стран количество койко-мест было сокращено. Исключение составляет лишь Германия, где после объединения с Восточной Германией количество койко-мест выросло в связи с увеличением населения. В Центральной Европе вместимость больниц пока остается достаточно большой.
Количество койко-мест на 1000 человек (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Во Франции квоты, установленные согласно, так называемым, лечебным картам, были заложены в основу планирования загрузки больниц и региональных схем организации здравоохранения, что позволило осуществить сокращение длительности краткосрочного пребывания в больницах. Кроме того, были приняты меры по сдерживанию объемов установки сложного медицинского оборудования, которые регулируются путем процедуры предварительного одобрения.
По мнению исследователей, в настоящее время планирование предложения медицинских услуг как единственный способ регулирования отрасли уже представляется непригодным, и на уровне отдельных больниц он либо дополняется, либо заменяется на такие системы финансирования, в которых меньше учитывается емкость больниц и больше учитываются результаты и качество их деятельности[116], что позволяет, в частности, отказаться от некоторых дорогостоящих мероприятий (напр., стимулируется госпитализация в дневное, а не в ночное время). Что касается медицинских специалистов, во Франции квоты были пересмотрены в сторону увеличения, что позволило учесть некоторые социальные тенденции (увеличение числа женщин-специалистов, сокращение рабочего времени, увеличение спроса на услуги и т. д.), что, в частности, привело к сокращению производительности их труда.
Г. Контроль над ценами
Сокращение производительности труда не приводит непосредственно к ограничению расходов каждого производителя, поскольку есть прямая связь между производительностью труда, с одной стороны, и ценами на товары и услуги, с другой, а также с масштабом деятельности. Государственное регулирование цен на медицинские услуги и препараты может осуществляться посредством установления пошлин, определяемых в соглашениях с поставщиками услуг и препаратов. Сектор производства медикаментов и медицинской аппаратуры не находится под непосредственным государственным контролем, что вызывает ряд проблем во всех странах, управляющих государственными системами здравоохранения. Кроме того, регулирование цен приводит к нежелательным результатам, т. к. стимулирует производителя увеличивать объем предложения (количество) продукции: низкие цены влекут за собой увеличение объемов потребления. Это также приводит к перестроению структуры услуг в сторону наиболее прибыльных сфер здравоохранения, а также новых дорогостоящих медикаментов.
