Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
Г. Связь частного и государственного медицинского страхования
С момента создания и реформирования систем обязательного медицинского обеспечения, частное медицинское страхование добровольного типа играет в странах Европейского союза лишь второстепенную роль. Степень распространения обязательного страхования и его структура в значительной степени определяют спрос на частное медицинское страхование и различные его формы. В силу этого, схема частного медицинского страхования в разных странах отличается. Как правило, добровольное страхование развивается в тех сферах, где обязательное медицинское страхование не действует (в отношении определенных групп лиц или определенных медицинских услуг).
Как правило, выделяются три типа частного добровольного медицинского страхования[94]:
1) медицинское обеспечение для лиц, на которых не распространяется обязательное страхование;
2) альтернативное или дополнительное обеспечение, предназначенное для покрытия расходов на медицинские услуги, предоставляемые частными лицами вне рамок обязательного страхования (т. е. если частные лица или предоставляемые ими услуги не покрываются соглашениями с организациями обязательного страхования);
3) дополнительное обеспечение расходов на медицинские услуги, которые не покрываются или частично покрываются обязательным страхованием.
Добровольное медицинское страхование замещающего типа предлагается, в основном, в Германии и Нидерландах, где значительная часть населения исключена из системы обязательного медицинского страхования или освобождена от нее. В Германии население, располагающее доходом выше определенного уровня, работники свободных профессий и государственные служащие имеют право выбирать между обязательным (государственным) и добровольным (частным) медицинским страхованием. При выборе добровольного страхования и отказе от государственной системы страхования они не имеют права возврата в государственную систему страхования[95]. В Нидерландах лица с высоким уровнем дохода, а также работники свободных профессий исключены из системы обязательного страхования, которая распространяется на них лишь частично (т. е. покрываются лишь некоторые услуги)[96]. Таким образом, они вынуждены приобретать частную медицинскую страховку. Лица старше 65 лет, застрахованные в частной организации, чьи доходы становятся ниже определенного порога, имеют право присоединиться к государственной системе страхования. В Испании только государственные служащие имеют право выхода из системы обязательного медицинского страхования с оформлением частной страховки (MUFACE, MEGEJU и ISFAS), которая частично оплачивается работодателем (т. е. государством)[97]. В Бельгии работники свободных профессий обязаны застраховаться лишь от «серьезных рисков», т. е. в основном от случаев, требующих госпитализации. От «малых рисков» они застрахованы в рамках общей системы социального обеспечения. Такие работники также имеют право выбрать частное страхование замещающего типа[98].
Добровольное медицинское страхование альтернативного типа (или дополнительного типа) обычно выбирают с целью получения медицинских услуг частного сектора, которые в таком случае являются альтернативой государственным медицинским услугам. Спрос на такое страхование объясняется, в частности, стремлением к более быстрому обслуживанию (в связи с очередями при получении государственных медицинских услуг), более высоким качеством частных медицинских услуг, хорошие условия в больнице (личные палаты и т. п.) или же стремлением к свободе выбора поставщика медицинских услуг. Этот тип добровольного медицинского страхования обеспечивает двойную защиту и распространен в тех странах, где обязательное государственное страхование распространяется на все категории населения[99]. В целом, данный вид страхования пригоден и для тех систем социального страхования, где медицинские услуги оказываются учреждениями, заключившими договор со страховой организацией[100].
Добровольное медицинское страхование дополнительного типа – особый вид систем обязательного страхования, при которых пациент сам оплачивает определенную долю расходов на медицинские услуги. Так, в Дании граждане имеют право свободно выбрать врача (ко «второй группе» обязательного страхования относится около 3 % населения). Они не обязаны состоять на учете у одного врача-терапевта (так называемого, лечащего врача), который связан договором с органами социального страхования, и не обязаны консультироваться у него в первую очередь, чтобы затем иметь возможность проконсультироваться у врача-специалиста. Тем не менее, такая свобода влечет за собой дополнительные затраты. В Ирландии население с низким доходом (к «категории 1» относится приблизительно 32 % населения) имеет медицинскую карту, дающую право на ряд бесплатных государственных медицинских услуг, в то время как граждане с более высоким доходом («категория 2») обязаны оплачивать определенную часть затрат, а иногда и полную стоимость некоторых медицинских услуг, предоставляемых государственными учреждениями (напр., лечение зубов).
4. Проблемы в сфере здравоохранения и необходимость проведения реформ
Реформы в различных европейских странах, проводившиеся с начала 80-х гг., были в основном направлены на сдерживание увеличения расходов в условиях замедления экономического роста, сокращения государственных активов и производственных затрат, а также роста безработицы. Все это препятствовало финансированию здравоохранения, и в тот период реформы были направлены на сокращение расходов на здравоохранение, в частности, сокращение именно государственных расходов в этой области. Поэтому принятые меры затрагивали главным образом соотношение предложения и спроса на медицинские услуги[101] и не учитывали некоторые тенденции, влияющие на состояние здоровья населения, и в конечном счете, приводящие к новым потребностям в организации здравоохранения: развитие новых дорогостоящих методов лечения, высокую цену новейших лекарственных средств, старение населения, ожирение, борьбу с курением и т. п.
А. Старение населения Европы
Основная демографическая проблема современности представляет комбинацию следующих факторов: падение среднего количества детей в семье и, соответственно, рождаемости; постепенное повышение средней продолжительности жизни, причем число людей в преклонном возрасте неизменно растет частично в силу того, что это, так называемое, поколение бэби-бума. В пирамиде возрастов наблюдается рост количества людей старше 65 лет, что проявляется, в частности, в увеличении данного возрастного слоя населения в процентном отношении. Так, его доля повысится с 16,1 % в 2000 году до 27,5 % в 2050 году. В возрастной группе старше 80 лет изменения будут еще более значительными: с 3,6 % в 2000 г. оду до 10 % в 2050 году.
Старение населения в Европейском Союзе
1. Население старше 65 лет.
2. Население старше 85 лет.
Источник: Eurostat, population structure indicators (1960–1990), baseline scenario projection (2000–2050)
В связи с таким развитием демографической ситуации, речь должна идти не только о сокращении роста расходов на здравоохранение, вызванного старением населения, но и о реформировании принципов финансирования, изменении видов медицинских услуг и об изучении того, какие конкретные виды и системы предоставления услуг будут необходимы в будущем. Иначе говоря, рост численности пожилого населения вызывает не только проблемы финансирования пенсионной системы. Сектор здравоохранения вынужден проводить реформы и увеличивать доходы, поскольку расходы будут неизбежно расти.
Действительно, период слабого воздействия демографической ситуации на показатели здравоохранения в послевоенный период (1950–1995 годы) закончился. «Несмотря на ожидаемое увеличение средней продолжительности жизни людей при хорошем состоянии здоровья (отсутствие или слабая необходимость в медицинских услугах), расходы на здравоохранение будут повышаться из-за хронических форм болезней и большого числа нетрудоспособных лиц»[102]. Одним из факторов повышения расходов может служить рост количества заболеваний диабетом. В настоящее время в Бельгии, например, общая сумма расходов на услуги, связанные с этой болезнью (диабет I и II типа) уже достигает 10–15 % общих расходов на здравоохранение. За период с 2000 по 2010 год число больных диабетом II типа (так называемый, диабет пожилых) увеличился на 20 %. Соответственно, растут и расходы на лечение данной болезни.
По прогнозам Комитета экономической политики Европейского союза, доля государственных расходов стран ЕС на здравоохранение и, в частности, доля расходов на долгосрочный уход за больными (долгосрочные медицинские услуги) в 2000–2050 годах повысится на 1,7 процентных пункта и составит около 4 % ВВП[103].
