Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
На рисунках 6.1 и 6.2 показано, как работает терапия в острой и поддерживающей фазах. На каждом представлены два варианта: когда человек с биполярным расстройством принимает лекарства (сплошная линия) и когда он этого не делает (пунктирная линия). На рисунке 6.1 Альберт, 32-летний человек с биполярным расстройством I типа, переживает тяжелый маниакальный эпизод.
Рис. 6.1. Маниакальный эпизод. Влияние лекарств на острый маниакальный эпизод Альберта. Стрелкой обозначен момент, когда пациент начал принимать литий и сероквель. Пунктирная линия показывает, что могло бы произойти с его настроением, если бы он не принимал эти препараты
Незадолго до того, как мания Альберта достигла пика, он начал принимать два препарата — литий и кветиапин («Сероквель»), SGA.
На рисунке 6.2 показано, как выглядит долгосрочное течение болезни Альберта при условии приема лекарств и как оно выглядело бы без них. Обратите внимание, что лекарства не устраняют цикличность настроения Альберта, но замедляют ее и помогают предотвратить полноценные рецидивы. Периоды хорошего самочувствия становятся более продолжительными, приступы — более короткими и менее тяжелыми, а симптомы между ними — менее выраженными.
Рис. 6.2. Долгосрочное течение болезни. Более длительные циклы настроения Альберта, как они выглядели бы при приеме соответствующих лекарств (сплошная линия)
Если симптомы удалось взять под контроль, как в случае с Альбертом, то можно ожидать, что человек будет лучше контролировать свою жизнь и легче добиваться своих целей. Ощущение личного контроля уменьшит тревогу о будущем и повысит вероятность успешного функционирования на работе, в семье и обществе.
«НУЖНО ЛИ МНЕ ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА ВСЕГДА?»
Это понятный и очень важный вопрос, но мы не знаем, как на него ответить. Как вы прочитали в главе 5, биполярное расстройство связано с биологической предрасположенностью, сопряженной с активностью нервных клеток, нейротрансмиттеров и внутриклеточных сигнальных систем. Часто эта предрасположенность передается по наследству. Мы также считаем, что лекарства помогают исправить нарушения в работе нейротрансмиттеров или внутриклеточных систем некоторыми из описанных ниже способов. Поэтому большинство людей с биполярным расстройством вынуждены долго принимать лекарства, особенно если диагноз точно установлен и у них было много депрессивных и маниакальных или гипоманиакальных рецидивов.
В этом смысле биполярное расстройство похоже на другие заболевания, требующие длительного приема лекарств, такие как высокое кровяное давление или астма. Из этого правила есть исключения, например если женщина хочет забеременеть: некоторые стабилизаторы настроения могут повысить риск развития у плода пороков центральной нервной системы или сердца. Подробнее о беременности я расскажу в главе 12. Возможно, вам также придется прекратить прием препарата, если у вас появятся некоторые заболевания (например, печени или почек). К счастью, стабилизаторы настроения не вызывают привыкания и не формируют привычек: вы не будете испытывать тягу к ним, когда их отменят. Если у вас был только один маниакальный или смешанный эпизод, врач может порекомендовать прием лекарств в течение года, а затем предложит пересмотреть свою потребность в них. Но у каждого специалиста свой подход, и многое зависит от того, насколько стабильным будет ваше настроение в течение года.
Нет нужды говорить, что согласие на длительный прием лекарств — очень важное личное решение. Пока сосредоточимся на механизме медикаментозного лечения: какие препараты вам, скорее всего, назначат, в каких дозах, какова их эффективность (по результатам исследований), каковы возможные побочные эффекты и как долго они сохраняются. Об эмоциональном значении приема лекарств я расскажу подробнее в главе 7.
ЧТО ТАКОЕ СТАБИЛИЗАТОР НАСТРОЕНИЯ?
Чтобы считаться стабилизатором настроения, лекарство должно эффективно:
1) лечить маниакальные / гипоманиакальные, смешанные и/или депрессивные эпизоды биполярного расстройства, не вызывая цикличности настроения (быстрого перехода от одной полярности к другой — например, от депрессии к мании или гипомании);
2) предотвращать развитие рецидивов в будущем;
3) не способствовать ухудшению заболевания [Rybakowski, 2014].
Как вы вскоре увидите, антидепрессанты, такие как флуоксетин («Прозак»), не считаются стабилизаторами настроения, потому что воздействуют только на депрессию, а не на манию и могут вызвать быструю цикличность, если принимать их по своему усмотрению.
Лекарственный режим призван обеспечить три эффекта:
1) контролировать и купировать уже развившийся приступ;
2) отсрочить будущие приступы и минимизировать их тяжесть;
3) уменьшить выраженность симптомов, которые вы испытываете между приступами.
Лекарства имеют минимум два названия: общее (приводится первым), отражающее их химический состав, и конкретное торговое наименование, созданное фармацевтической компанией для коммерческого использования (в скобках). Врачи и аптеки обычно называют лекарства по фирменным наименованиям, но в разных странах они могут различаться. Основные стабилизаторы настроения, используемыми сегодня, — карбонат лития («Эскалит», «Литобид») или цитрат лития в жидкой форме и противосудорожные препараты, как правило вальпроат («Депакот», «Депакен») и ламотриджин («Ламиктал»). Некоторые SGA, такие как кветиапин («Сероквель»), арипипразол («Абилифай») и оланзапин («Зипрекса»), также считаются стабилизаторами настроения.
ВИДЫ СТАБИЛИЗАТОРОВ НАСТРОЕНИЯ
Литий
Самый известный стабилизатор настроения — литий, который выпускается, например, под такими торговыми названиями, как «Эскалит», «Литобид», «Литонат» и «Цибалит-С». Он стал первым препаратом, разработанным для стабилизации настроения при биполярном расстройстве, а также предотвращения маниакальных или депрессивных эпизодов. Открытие его свойств обычно приписывают Джону Кейду (1949; см. врезку ниже). Литий считается препаратом первой линии для лечения маниакальных эпизодов, часто в сочетании с SGA. Доказательства его пользы в предотвращении рецидивов (поддерживающая фаза) более убедительны, чем для любого другого препарата [Leucht et al., 2013]. Литий назначается в таблетках по 300 или 450 мг. Как правило, у людей с биполярным расстройством начальная доза составляет 600 мг, а конечная — 900–1800 мг и выше.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ
СОЧЕТАНИЕ ДВУХ ИЛИ БОЛЕЕ ПРЕПАРАТОВ
Если вы принимаете один стабилизатор настроения и при этом испытываете симптомы депрессии или мании, врач порекомендует сочетать это лекарство с другим стабилизатором настроения или SGA. Прием нескольких препаратов не означает, что ваш случай тяжелее, чем у другого человека с биполярным расстройством, или что вам становится хуже; это может свидетельствовать о том, что ваша уникальная физиология не так хорошо, как у других людей, реагирует на отдельные препараты. Многие люди с биполярным расстройством лучше себя чувствуют, если принимают более одного стабилизатора настроения; на самом деле более 80% людей с биполярным расстройством используют более одного средства. Такие препараты, как литий и вальпроат, оказывают различное, но взаимодополняющее воздействие на механизмы мозга, например на сигнальный путь протеинкиназы С ([Schloesser et al., 2008]; см. главу 5). Кроме того, люди по-разному реагируют на лекарства из-за индивидуальной картины симптомов, например: у них бывают чистые маниакальные подъемы либо смешанные эпизоды, быстрая
