Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Насколько хорошо работает литий? В метаанализе испытаний поддерживающих препаратов лития, включавшем 1580 участников, за которыми велось наблюдение на протяжении двух лет, исследователи пришли к выводу, что литий на 50% эффективнее плацебо в предотвращении маниакальных рецидивов и примерно на 22% лучше в случае депрессивных рецидивов [Severus et al., 2014]. Тот же метаанализ показал, что литий был более эффективен, чем противосудорожные препараты, такие как вальпроат или ламотриджин, в предотвращении маниакальных эпизодов. Несмотря на не слишком впечатляющую эффективность в лечении биполярной депрессии, это единственный препарат, который, как было установлено, снижает риск самоубийства или суицидального поведения. В исследовании 21 тысячи пациентов, проведенном доктором Фредериком Гудвином и его коллегами в Университете Джорджа Вашингтона в 2003 году, люди с биполярным расстройством, использовавшие литий, реже совершали попытки самоубийства и реже нуждались в госпитализации в связи с этим, чем люди, принимавшие вальпроат или карбамазепин (оба — стабилизаторы настроения). Метаанализ 48 РКИ показал, что литий снизил количество самоубийств на 87% по сравнению с плацебо [Cipriani et al., 2013]. Таким образом, в целом литий по-прежнему остается препаратом первой линии для долгосрочного лечения биполярного расстройства и, возможно, даже способен спасти жизнь некоторым людям.
ОТКРЫТИЕ ЛИТИЯ
Начиная с 200 года нашей эры, когда греческий врач Гален использовал литий в ваннах для людей с психическими заболеваниями, было известно, что он обладает свойствами, улучшающими настроение. В 1800-х на рынке появились различные соединения бромида лития, но они оказались очень токсичными. Если вы покупали безалкогольный напиток 7UP до 1948 года, в нем наверняка содержался литий. Джон Кейд, австралийский врач, обнаружил его совершенно случайно [Cade, 1949]. В ходе его эксперимента в кровь морских свинок вводили мочевую кислоту, смешанную с литием. Инъекция успокаивала животных и снижала их активность. Затем доктор Кейд решил попробовать литий на человеке — одном из своих самых тяжелых маниакальных пациентов, 51-летнем мужчине. Тот очень хорошо отреагировал и впервые смог функционировать за пределами больницы. Эта история научной удачи несколько омрачается тем фактом, что пациент прекратил прием препарата через шесть месяцев вопреки рекомендациям врача. Возможно, это был первый случай широко распространенной проблемы несоблюдения режима приема лития. Тем не менее он вошел в обиход в 1960-х и регулярно используется в США с 1970 года, принося огромную пользу многим людям.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ
ДОЗИРОВКА ЛИТИЯ
Некоторые люди принимают литий дробными дозами, несколько раз в день, а некоторые — только один раз. Вы и ваш врач самостоятельно решаете это, стремясь наилучшим образом контролировать побочные эффекты. Например, существует пролонгированная лекарственная форма лития, которую можно заменить, если у вас сильная тошнота.
Правильная дозировка та, которая приводит уровень лития в крови в терапевтический диапазон. Обычно врач устанавливает его в период острой фазы заболевания между 0,8 и 1,2 мг/мл. Чаще всего это выше, чем при поддерживающем лечении (0,6–1,0 мг/мл), когда дозировка может быть, соответственно, ниже. Детям с биполярным расстройством для достижения терапевтического уровня лития в крови часто требуются более высокие дозы, чем взрослым, а людям старше 65 лет, которые наиболее чувствительны к побочным эффектам лития, назначают более низкие дозы.
Как узнать, отреагируете ли вы на литий
Во многих исследованиях ставилась цель предсказать, кто из пациентов ответит на прием лития, но результаты оказались неубедительными. Во врезке ниже перечислены факторы, которые коррелируют с хорошей реакцией на литий. Их знание может помочь вам понять, почему ваш врач рекомендует литий, а не противосудорожный препарат или SGA.
Как действует литий
Литий воздействует на пути, определяющие успешную передачу химических сообщений из мозга в другие части тела или из одной части мозга в другую. Кроме того, увеличивая количество одних белков и ферментов и подавляя другие, литий замедляет или даже останавливает процесс разрушения клеток в разных структурах мозга, включая префронтальную кору, которая играет центральную роль в обработке эмоций и контроле более высокого порядка над нижележащими отделами мозга, например амигдалой. Литий может улучшать структурную стабильность клеток и даже вызывать рост или пролиферацию новых [Machado-Vieira, Manji, Zarate, 2009].
ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не отказывайтесь от лития, если не сразу ощутили от него пользу. Скорее всего, пройдет не меньше недели, а то и несколько недель, прежде чем вы заметите ослабление маниакальных или депрессивных симптомов. Принимая литий в первый раз, вы ощутите небольшое повышение настроения в течение первой недели или около того. Если через три недели не будет никакой реакции, ваш врач, вероятно, изменит дозировку в сторону увеличения или порекомендует другой препарат.
У людей с биполярным расстройством, принимающих литий, объем серого вещества в мозге больше, чем у не принимающих его [Sun et al., 2018]. Серое вещество богато телами клеток нейронов, аксонами и дендритами — частями нервных клеток, которые необходимы для передачи химических сообщений. Таким образом, литий не вызывает долгосрочного повреждения мозга, как опасаются многие. Наоборот, он может обратить вспять некоторые нарушения, обусловленные болезнью.
Побочные эффекты
Принимая любое лекарство, важно знать о побочных эффектах (а они есть у всех стабилизаторов настроения), чтобы изменения в организме не стали для вас неожиданностью и была возможность обсудить их с врачом.
Отнеситесь скептически к «натуральным» или «гомеопатическим» средствам для улучшения настроения, которые якобы не имеют побочных эффектов. Они нерезультативны в качестве стабилизатора настроения или антидепрессанта. Например, Hypericum perforatum (зверобой) может вызвать повышение артериального давления и головные боли; омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) — расстройство желудка, тошноту и диарею.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ
КАК ВЫ ОТРЕАГИРУЕТЕ НА ЛИТИЙ?
Чем больше ваше заболевание соответствует описанию биполярного расстройства (эйфорические, грандиозные взлеты сменяются глубокими депрессиями, а между ними — периоды стабильности настроения), тем выше вероятность того, что вы ответите на литий [Grof, 2010]. Наличие родственников, которые успешно лечились им, также повышает ваши шансы на положительную реакцию. Если ваше расстройство менее типично (например, быстрая или непрерывная цикличность или в основном смешанные эпизоды), некоторые врачи рекомендуют вместо лития начать прием противосудорожного препарата (или в дополнение к нему).
Вероятно, существует множество генов, определяющих реакцию на литий (так же как и на антипсихотические препараты или антидепрессанты), которые взаимодействуют друг с другом очень сложным образом. Тем не менее у нас есть несколько многообещающих кандидатов в гены, предсказывающие реакцию на литий. Например, хороший ответ на этот препарат у
