Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Включение того или иного препарата в вашу схему лечения приобретет больше смысла, если вы поймете, что каждый из них относится к определенному классу (например, антидепрессанты, стабилизаторы настроения, антипсихотики) и имеет конкретную цель (улучшает сон или устраняет тревогу). Поскольку постоянный прием лекарств очень важен, я посвятил главу 7 описанию факторов, которые способны помешать придерживаться режима, несмотря на всю его полезность и необходимость.
Я твердо убежден, что люди с биполярным расстройством добиваются наилучших результатов, если принимают лекарства и одновременно работают с психотерапевтом. Результаты многих исследований показывают, что люди, проходящие медикаментозную и немедикаментозную терапию при биполярном расстройстве, достигают лучших результатов, чем те, кто только принимает лекарства [Miklowitz, Chung, 2016]. Хотя психотерапия не заменяет препаратов, с ее помощью можно добиться того, чего не удастся достичь благодаря им. И наоборот. В этой главе я рассказываю о том, что мы знаем и чего не знаем о психотерапии как дополнении к лекарствам.
ПОЧЕМУ ПОЛЕЗНО БЫТЬ В КУРСЕ ПОСЛЕДНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕЧЕНИЯ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА?
Зная факты о лекарствах и психотерапии — в том числе о результатах свежих исследований их эффективности и побочных эффектов, — вы будете легче придерживаться режима. Вы будете чувствовать себя увереннее, принимая препараты и посещая сеансы психотерапии, имея представление о результатах исследований этих способов лечения.
Лекарства проходят рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), прежде чем получают разрешение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) на применение при биполярном расстройстве или других заболеваниях. В большинстве РКИ подбрасывается монетка — и людям предлагают лекарство или плацебо (безвредную таблетку, например сахарную), причем ни они сами, ни их врач не знают, что именно им дали. Чтобы получить разрешение FDA, лекарство должно действовать лучше плацебо: 1) в облегчении депрессивных или маниакальных симптомов либо 2) в предотвращении рецидивов мании или депрессии. Кроме того, лекарство не должно вызывать серьезных побочных эффектов, которые перечеркивают его пользу. Результаты необходимо подтвердить несколькими исследованиями, проводимыми разными группами ученых. Иногда препараты тестируются как самостоятельные средства лечения мании или депрессии (монотерапия), а иногда — как дополнение к другим в рамках комбинированной терапии. Ниже я буду ссылаться на различные РКИ, посвященные эффективности лекарств. Я не буду подробно рассказывать, как именно проводились эти исследования (хотя, если у вас научный склад ума, я бы рекомендовал вам ознакомиться с некоторыми из статей, на которые я даю ссылки, чтобы сделать собственные выводы). Я чаще ссылаюсь на метаанализы. Это объединение многих исследований, позволяющее сделать общие выводы о том, насколько определенный препарат лучше плацебо по таким показателям, как быстрота восстановления (сколько времени нужно для стабилизации состояния после острого эпизода депрессии или мании) или вероятность рецидива (возникает ли новый эпизод во время лечения или после него).
Психотерапию также можно оценивать в рамках РКИ, например, когда мы сравниваем результаты лечения у людей, которым случайным образом назначили когнитивную терапию и медикаменты или только медикаменты. Психотерапия не проходит такой же процесс сертификации FDA, как лекарства, хотя некоторые клинические психологи считают, что это необходимо. Я согласен с ними. Пока нет доказательств того, что одна психотерапия эффективнее другой при конкретном типе биполярного расстройства.
ЧЕМ МОГУТ ПОМОЧЬ ЛЕКАРСТВА
Из предыдущих глав вы помните, что биполярное расстройство протекает по схеме «рецидив — ремиссия». Когда пациенты принимают стабилизаторы настроения, вероятность рецидива составляет в среднем 37–49% через год и до 73% через пять лет [Gignac, McGirr, Lam, Yatham, 2015]. Частота повторения эпизодов различной полярности непостоянна: депрессивные рецидивы встречаются примерно втрое чаще, чем маниакальные или гипоманиакальные [Perlis et al., 2006; Judd et al., 2002]. Хорошая новость в том, что прием лекарств значительно сокращает количество рецидивов. Например, литий снижает вероятность маниакальных эпизодов примерно на 50% в течение 1–2 лет [Severus et al., 2014]. Конечно, не все отвечают на этот препарат; вы и ваш врач можете решить, что больше подходит другой стабилизатор настроения (например, вальпроат, ламотриджин) или один из антипсихотических препаратов второго поколения (SGA).
Достаточно прочитать автобиографические рассказы людей с биполярными или депрессивными расстройствами, чтобы понять, как позитивно влияет медикаментозное лечение на их жизнь, в том числе уменьшает количество суицидальных мыслей, импульсов и попыток (например, [Jamison, 2000; Solomon, 2002]). К сожалению, многие люди, совершившие самоубийство, не имели доступа к психиатрическому лечению. Они не получали соответствующих лекарств или терапии, либо их заболевания не удалось своевременно диагностировать. Неудивительно, что регулярное общение с внимательным специалистом по психическому здоровью, готовым сотрудничать в вопросах лечения (например, выяснить, какие побочные эффекты для вас терпимы, или помочь найти варианты оплаты, если страховка не покрывает лекарства), подарит вам надежду [Morris et al., 2005].
ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Литий снижает вероятность того, что человек с биполярным расстройством совершит самоубийство или хотя бы попытается [Cipriani, Hawton, Stockton, Geddes, 2013]. Однако эффективность лечения зависит не только от препарата, но и от регулярных контактов и сотрудничества с неравнодушным специалистом.
ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОЙ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ФАЗЕ
Представьте, что у вашего расстройства есть острая фаза (когда цель медикаментозного лечения — купировать существующий маниакальный, смешанный или депрессивный эпизод) и поддерживающая (когда нужно поддержать стабильность и предотвратить будущие эпизоды). Принимаемые вами лекарства на этих двух этапах разные. Вероятно, ваш ежедневный график приема во время острой фазы включает больше препаратов в более высоких дозах, чем во время поддерживающей. Обычно в маниакальном состоянии люди получают SGA (например, рисперидон), а также стабилизатор настроения — литий. По мере выздоровления они уменьшают дозировку, а затем прекращают прием SGA и снижают дозу лития.
Острая фаза включает восстановление после сильного маниакального приступа или депрессивного спада. Лечение острой фазы обычно проводится амбулаторно на регулярных приемах у психиатра, а в некоторых случаях в стационаре или с частичной госпитализацией. В среднем острая фаза длится до трех месяцев, хотя сейчас в США не более недели из этого срока приходится на пребывание в больнице (и то не всегда). Продолжительность острой фазы зависит от вашей реакции на конкретные препараты и от того, насколько окружающая обстановка способствует выздоровлению.
Поддерживающая же фаза включает профилактику более тяжелых симптомов. Она не имеет установленной продолжительности, хотя некоторые врачи утверждают, что после острого эпизода необходимо не менее шести месяцев клинической стабильности при условии приема лекарств, чтобы предотвратить рецидив острой фазы. Как вы увидите в главе 7, многие люди принимают лекарства во время острой фазы, но отказываются от них во время поддерживающей, считая, что те больше не нужны (а это ошибка). Часто результатом становятся быстрые рецидивы расстройства,
