Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
7. Фаза адаптации. Обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления. Создается внутригрупповой психологический контекст, рассматриваются дальнейшие способы поддержки друг друга. Обсуждаются возможность и необходимость обращения к профессиональной помощи.
Пример (собственное наблюдение). Впечатлительная молодая таксистка попала в аварию. После этого при виде встречного грузовика она бросала руль и в панике закрывала лицо руками. Ночью ее преследовали кошмары. Стоял вопрос об увольнении и смене профессии.
Начальство дало ей недельный срок для лечения. Больная оказалась высоко гипнабельной. В гипнозе ей внушались сновидения, в которых она избегала столкновения со встречной машиной благодаря своим уверенным и автоматическим действиям. Такие же сновидения было внушено видеть в ночном сне. Было проведено три сеанса гипноза, но больная побаивалась садиться за руль. Перед выходом на работу приехала к врачу на грузовике и вместе с ним проехала по городу. Во время поездки находилась в самопроизвольном (постгипнотическом) трансе, реакция на дорожные ситуации была автоматической и безошибочной. Вышла из транса самостоятельно с чувством триумфа и уверенности в своих возможностях. Больше за помощью не обращалась.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)
Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы.
Наблюдается повышенная чувствительность и возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах (не менее двух): повышенная настороженность и бдительность, усиленная реакция на испуг, напряженность, раздражительность или вспыльчивость, повышение уровня бодрствования, затрудненное засыпание или тревожный сон, повышенная утомляемость. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориентация на прошлое, нарушается чувство времени.
В течение года после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания (flashbacks — англ.) пережитого, которое находит свое отражение и в повторяющихся сновидениях. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с переживанием деперсонализации-дереализации. Наблюдаются также обманы восприятия, чувства, мысли и действия, отражающие содержание травмы.
Пациенты испытывают чувства страха, беспомощности, горя, унижения, вины, стыда, злобы. Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря удовольствия от прежних увлечений, невозможность переживать радость, нежность, оргазм. Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных проявлений. Наступает отчуждение от близких, ухудшаются взаимоотношения на работе и в семье, легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидальные тенденции.
Описаны случаи с отставленными проявлениями расстройства, хронизацией его и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами (Магомед-Эминов, 1998). Пациенты настроены недоверчиво и враждебно, общаются лишь с самыми близкими людьми. Они испытывают чувства внутренней пустоты и безнадежности, вызванные повышенной зависимостью от значимых других с невозможностью выразить негативные эмоции по отношению к ним. Характерно сочетание настороженности, нервозности, раздражительности и эмоциональной оглушенности с чувством собственной измененности и инакости по сравнению с остальными людьми с отчуждением от них. Наблюдается отчетливое социальное снижение, отрицательное воздействие на близких и стойкое субъективное страдание. Часто развивается зависимость от психоактивных веществ и склонность к саморазрушающему поведению.
В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утраты близких, тревога за пропавших без вести. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания.
ПТСР возникает, в частности, у родственников суицидентов и врачей, которые их лечили.
Выделено пять типов факторов, определяющих реакцию врача на самоубийство больного.
1. Особенности взаимоотношений: характеризуются зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью.
2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени.
3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с потерей родителей.
4. Особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств.
5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.
Психотерапия. Учитываются психодинамические механизмы, лежащие в основе происхождения ПТСР. Тревога блокирует бессознательные конфликты Суперэго, воссоздает тревожное состояние и пытается преодолеть его. Защитные механизмы: регрессия, подавление, отрицание, девальвация.
В посттравматической терапии используется 4-шаговый подход.
1. Нормализация реакции людей на катастрофу (людей информируют о симптоматике и течении стрессовых реакций, тем самым дается разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы; это ослабляет тревогу и связанные с ней симптомы).
2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций (людям дают выговориться, отреагировать и разделить переживания с товарищами по несчастью; в результате уменьшается аффективное напряжение, структурируются и лучше контролируются эмоции, активизируется целенаправленная деятельность).
3. Обучение навыкам самопомощи — в первую очередь умению справляться со стрессом.
4. Обеспечение помощи (людей направляют к другим специалистам для получения специальной и долговременной помощи).
А.Л. Пушкарев с соавт. (2000) выделяют в посттравматической психотерапии три этапа:
1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;
2) терапия, центрированная на психотравме, с исследованием травматического материала, работа с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;
3) стадия, помогающая человеку отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями, обществом.
При работе с жертвами сексуального насилия Салли Брукер (см. Родина, 2001) выделяет следующие стадии исцеления.
1. Решение вылечиться — в этой стадии необходимо создать безопасное эмоциональное пространство, определить состояние психического и соматического здоровья пациента.
2. Стадия кризиса — оживляя пережитое, пациент переживает сильную боль и нуждается в максимальной поддержке. Полезно предупредить пациента: «Правда вас освободит, но сначала сделает совершенно несчастным». Следует выявить и проработать тему самоубийства.
3. Вспоминание — важно, чтобы клиент вспоминал столько, сколько может выдержать.
4. Вера — клиент нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям.
5. Нарушение молчания — клиенту не хочется вновь переживать тяжелые чувства, он стыдится консультанта, боится испугать его. Можно ободрить его словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче».
6. Снятие с себя вины за случившееся — человек может винить себя в том, что недостаточно активно защищался, или в том, что в момент насилия испытал приятные ощущения. Необходимо помочь клиенту снять с себя ответственность за случившееся.
7. Поддержка «внутреннего ребенка» — контакт с «раненым внутренним ребенком» устанавливается с помощью рисования, двигательных игр в группе и т. п.
8. Возвращение доверия к себе — определяются и восстанавливаются личностные границы клиента, которые были нарушены насилием; восстанавливается самооценка.
9. Оплакивание того, что было утрачено в момент насилия: детства, семьи (в случае инцеста), девственности, доверия к людям, чувства безопасности и т. д.
