Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

10. Гнев — в это время освобождается долго сдерживаемая злость.

11. Вскрытие и конфронтация — гнев направляется на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы.

12. Прощение — имеется в виду прощение себя, а не насильника; смысл прощения — отпустить насильника от себя.

13. Разрешение и движение дальше — это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.

Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симптомы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применяется прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. В дальнейшем может понадобиться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития рентных установок и психической инвалидизации. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играет семья и ближайшее окружение пострадавшего.

Пример (Вартанян, 1996). 11-летняя Мари доставлена на консультацию матерью, которая рассказала, что год назад семья пережила землетрясение в Спитаке. Мать получила повреждение позвоночника, и дочь помогла ей выбраться из завала. Девочка во сне кричит и плачет, иногда ходит, и разбудить ее в это время не удается. На приеме пациентка сидит с отсутствующим видом, выражение лица безучастное, взгляд тусклый, голос тихий, монотонный. Повторяет все сказанное матерью, как выученный урок. Подробности землетрясения и своего участия в спасении матери излагает формально, очень по-деловому. Видит во сне, как за ней гонятся турки, чтобы убить или украсть. С наступлением темноты напряженно ожидает преследования турок. Подобное состояние у девочки уже было в 4 года после похорон дяди, во время которых мать на глазах у дочери упала в обморок. Тогда девочка по ночам вскакивала и кричала, мать брала ее к себе в постель; обращалась к знахарю, чтобы «вывести страх». В процессе психодинамической терапии Мари осознала свой страх смерти матери, пережитый в 2 года, когда девочка сидела на коленях у матери, а пьяный отец ударил жену ножом. Образ турка связан с исторической памятью о турецком геноциде.

СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ ДЕЗАДАПТАЦИИ

Стоит ли жизнь того, чтобы жить?

Это вопрос для эмбриона, не для мужчины.

Суицидоопасные реакции дезадаптации связаны с воздействием объективно и субъективно значимых факторов среды, вызывающих фрустрацию жизненно важных потребностей и порождающих состояние психологического кризиса. Дезадаптация носит количественный характер и заключается в ограничении возможности личности справляться со своими социальными функциями, изменении поведения в микросоциальном окружении и негативно окрашенных психологических переживаниях. Характерны фиксация внимания на кризисной проблеме, связь состояния с изменением ситуации, сохранение работоспособности. Суицидальная опасность реакций определяется резкостью снижения конструктивного планирования будущего и проявляется в форме переживания безнадежности.

Исследованные нами пациенты Кризисного стационара с реакциями дезадаптации отличались высоким суицидальным риском: из 80 человек попытку самоубийства перед поступлением совершили 59 человек (74%). По категории личностного смысла покушения на самоубийство распределились следующим образом: по типу протеста — 27 (45%), призыва — 11 (19%), избежания — 11 (19%), отказа — 10 (17%). Из способов самоубийства преобладало самоотравление — у 44 человек (74%), особенно среди женщин — у 26 из 32 пациенток этой группы (82%). Лишь 2 человека совершали попытку самоубийства ранее (более одного года до поступления), что свидетельствует об отсутствии хронического суицидального риска у пациентов с реакциями дезадаптации. Утрата или угроза утраты жизненно важной ценности возникала, как правило, неожиданно для пациента. Актуальной сферой конфликта чаще всего выступала семейная сфера — в 35 случаях (44%), реже — интимно-личная сфера, игравшая ведущую роль у 25 пациентов (31%). В остальных 20 случаях (25%) наблюдалась комбинация сфер конфликта, а также дезадаптация в учебно-профессиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сфере. Продолжительность актуальности суицидальных тенденций достигала двух месяцев.

Подобные реакции давали практически здоровые люди, которые обладали более широким диапазоном реагирования по сравнению с патологическими типами личности. Акцентуация характера была выявлена у 47% пациентов данной группы, однако корреляции меду типом акцентуации и формой реакции установить не удалось, отмечалось лишь заострение характерологических особенностей пациентов в процессе развития у них психологического кризиса.

Для формирования того или иного варианта суицидоопасной реакции большее значение имел не склад характера, а такие факторы, как степень выносливости к фрустрации вообще; место, занимаемое фрустрированной потребностью в системе ценностей; состояние энергетических ресурсов индивида; особенности межличностных отношений со значимыми другими лицами из ближайшего окружения. В соответствии с преобладанием аффективного, когнитивного или поведенческого компонента кризисного состояния различаются три суицидоопасные реакции дезадаптации: реакция оппозиции, пессимистическая реакция и реакция демобилизации.

Реакция оппозиции возникает в качестве протеста против действий значимых других лиц и характеризуется выраженной экстрапунитивной (карательной — англ.) позицией личности, высокой степенью агрессивности, резкостью отрицательных оценкой окружающих и их деятельности. Аутоагрессивные тенденции возникают на высоте аффекта обиды, гнева, как правило, вслед за гетероагрессивными высказываниями, вплоть до гомицидных (лат. homo человек, caedere убивать). Преморбидно высокое самоуважение пациентов снижается под влиянием суицидогенной установки типа: «унижение хуже смерти». Актуальную для них кризисную ситуацию они воспринимают генерализованно, заявляя, что не хотят жить в мире, где царит несправедливость. В то же время реализация гомицидных тенденций является для этих пациентов невозможной из-за свойственного им высокого уровня социализации.

Из 40 пациентов с реакцией оппозиции по поводу суицидной попытки наблюдались 32 человека (80%). Пресуицидальный период в подавляющем большинстве случаев — у 24 пациентов (75%) был кратковременным — менее одной недели. Наиболее частыми мотивами суицидального поведения были протест и отказ, в качестве способа самоубийства чаще всего избиралось самоотравление. В 26 случаях (83%) наблюдались аналитический и манипулятивный постсуицидальный период, что было связано с сохранением актуальности конфликтов. Общая продолжительность суицидоопасной реакции (от момента воздействия психотравмы до исчезновения суицидальных тенденций) была сравнительной недолгой и в среднем составляла три недели.

Пессимистическая реакция развивается в ситуации необратимой утраты значимого лица или других доминирующих ценностей. Ее отличительными признаками являются негативная оценка настоящего, будущего и собственных возможностей; исчезновение смысла жизни. Выражены соответствующие изменения мироощущения, мировосприятия, суждений и оценок, видоизменения системы ценностей, которые приводят к формированию негативных концепций ситуации, оценивающейся как реально или потенциально неблагоприятная. Подобное восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма и препятствует продуктивному планированию деятельности в будущем. Вторично снижается самооценка, нарастает ощущение недостаточности собственных возможностей.

Пациенты отличаются склонностью к самоанализу, пессимистическим выводам при интерпретации различных жизненных событий. Указанные особенности приводят к преобладанию когнитивного компонента в развитии пессимистической реакции. Упомянутый компонент включает негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Подобные представления не вытекают из болезненно измененного настроения, а наоборот, предшествуют ему и целиком обуславливаются особенностями когнитивной сферы, тенденцией к формированию неадаптивных установок. Указанные установки тесно связаны с представлениями о большей, чем собственная жизнь, значимости семейно-личных, социально-престижных и прочих ценностей.

В данной подгруппе из 25 человек суицидальные попытки наблюдались перед поступлением у 17 человек (68%); пресуицидальный период был сравнительно длительным, в среднем три недели. По категориям личностного смысла пациенты распределялись следующим образом: призыв — у 9 человек, у остальных 8 человек — избежание и отказ. Наиболее частым способом самоубийства было самоотравление, причем большими дозами лекарственных препаратов. После суицидальной попытки у наблюдавшихся пациентов длительно, в среднем три недели сохранялся высокий суицидальный риск, что было связано с особенностями их когнитивной сферы. У 10 человек наблюдался аналитический тип постсуицида, у остальных семи — суицидально-фиксированный и критический.