Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Выделяют следующие способы проблемно-решающего поведения:
Конфронтация — я буду стоять на своем и отстаивать свою позицию. Дистанцирование — уйду, чтобы ничего не случилось. Самоконтроль — я стараюсь справиться со своими проблемами сам. Использование социальной поддержки — я обсуждаю проблему с окружающими.
Повышение ответственности — критикую свои действия или обучаюсь новым способам поведения.
Избегание — делаю все, чтобы отвлечься от проблемы, расслабиться, забыться.
Планирование разрешения проблемы — я думаю, что мне сделать. Позитивная переоценка ситуации — изменяю свое мнение о ситуации, нахожу в ней положительные стороны.
ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС
В начале воздействия стрессора наблюдаются переживания ужаса, отчаяния, глубокое аффективное сужение сознания, затрудняющее контакт с окружающими, двигательная заторможенность или бесцельное метание, а также вегетативные расстройства: бледность или покраснение кожи, потливость, сердцебиение, непроизвольное выделение мочи и кала. В результате взаимной индукции может возникнуть массовое аутодеструктивное поведение.
В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для которого характерны: отход от ожидаемого социального взаимодействия, сужение внимания, очевидная дезориентировка, гнев или вербальная агрессия, отчаяние или безнадежность, неадекватная или бессмысленная гиперактивность, неконтролируемая и чрезмерная грусть. В это время возникают три феномена:
1) субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет;
2) представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и
3) переживание угрозы на уровне смыслов ценностей.
При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее, чем через 8 часов, а при сохранении стресса — не ранее, чем через 48 часов. Воспоминания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия. Острая реакция на стресс длится от 2 до 60 дней. Жертвы изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения. Могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток.
Психотерапия. Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, необходимо восстановить у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Задачей терапии является поддержка, проработка травмирующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировосприятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции. Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт.
При этом психолог должен отслеживать возможные суицидальные тенденции и аффективные реакции, разряжать агрессию, переводя ее на себя. Поскольку он тоже находится под воздействием травмирующей ситуации, не стоит скрывать свою тревогу. Лучше попросить клиента поправить психолога, если он начинает навязывать что-то свое. Наиболее эффективна групповая форма терапии.
Е Lasogga, В. Gasch (1997) разработали следующие рекомендации по оказанию неотложной кризисной помощи.
Правила для сотрудников спасательных служб:
1. Дайте знать пострадавшему, что вы уже рядом и что предпринимаются меры по спасению.
2. Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов.
3. Осторожно устанавливайте телесный контакт: возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу.
4. Говорите спокойно, не скрывая сострадания; выслушивайте внимательно и терпеливо, без упреков; спросите, чем вы можете помочь.
Правила для психологов:
1. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Уделите этому 30 секунд при одном пострадавшем, около пяти минут — при нескольких пострадавших. Будьте готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего (это нормально).
2. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.
3. Займите положение на том же уровне, что пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной, не обвиняйте его.
4. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Сразу скажите ему, что вы ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности.
5. Дайте пострадавшему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности самоконтроля.
6. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувствам и мыслям, пересказывайте позитивное.
7. При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том, что нужно делать с пострадавшим.
8. Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи. Инструктируйте их и давайте простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.
9. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.
10. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.
Е.М. Черепанова (1995) описывает процедуру дебрифинга — группового обсуждения, нацеленного на минимизацию психических страданий. При этом применяются: расспрос, эмпатическое выслушивание, эмоциональное отреагирование, информирование, когнитивное структурирование, в результате чего у пострадавшего возникает чувство контроля происходящих событий. Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помощи, он проводится непосредственно на месте катастрофы и позволяет решать следующие задачи:
- проработка впечатлений, реакций и чувств;
- помощь в когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций;
- уменьшение индивидуального и группового напряжения;
- уменьшение чувства уникальности и патологичности собственных реакций. То есть нормализация состояния путем обсуждения чувств и реальной возможности поделиться друг с другом своими переживаниями;
- мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания;
- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть;
- определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.
При проведении дебрифинга выделяют три задачи (проработку основных чувств участников и измерение интенсивности стресса команды; детальное обсуждение симптомов, обеспечение чувства защищенности и поддержки, мобилизация ресурсов; обеспечение информацией и формирование планов на будущее) и семь фаз.
1. Вводная фаза. Ведущий представляет себя, свою команду, обозначает цели и задачи работы, определяет правила дебрифинга.
2. Фаза контакта. Каждый человек кратко описывает то, что с ним произошло. Причем ведущий поощряет уточняющие вопросы членов группы, которые помогают восстановить объективную картину происшедшего.
3. Фаза мыслей. Дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления. Обсуждаются мысли, приходившие в голову во время события. Часто эти мысли кажутся неуместными, причудливыми, отражающими чувство страха.
4. Фаза разочарования. Исследуются чувства, поэтому фаза эта наиболее длительная. Ведущему важно помочь людям рассказать о переживаниях, так как обсуждение их в группе может вызвать дополнительную поддержку, чувство общности и естественности реакций.
5. Фаза симптомов. Обсуждаются реакции (эмоциональные, физические, когнитивные), которые люди пережили на месте действия, после его завершения, спустя какое-то время.
6. Завершающая фаза. Ведущий обобщает реакции участников, пытается нормализовать состояние группы.
7. Фаза адаптации. Обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления. Создается внутригрупповой психологический контекст, рассматриваются дальнейшие способы поддержки друг друга. Обсуждаются возможность и необходимость обращения к профессиональной помощи.
Пример (собственное наблюдение). Впечатлительная молодая таксистка попала в аварию. После этого при виде встречного грузовика она бросала руль и в панике закрывала лицо руками. Ночью ее преследовали кошмары. Стоял вопрос об увольнении и смене профессии.
Начальство дало ей недельный срок для лечения. Больная оказалась высоко гипнабельной. В гипнозе ей внушались сновидения, в которых она избегала столкновения со встречной машиной благодаря своим уверенным и автоматическим действиям. Такие же сновидения было внушено видеть в ночном сне. Было проведено три сеанса гипноза, но больная побаивалась садиться за руль. Перед выходом на работу приехала к врачу на грузовике и вместе с ним проехала по городу. Во время поездки находилась в самопроизвольном (постгипнотическом) трансе, реакция на дорожные ситуации была автоматической и безошибочной. Вышла из транса самостоятельно с чувством триумфа и уверенности в своих возможностях. Больше за помощью не обращалась.
