Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

Пассивный тип адаптации отличался отсутствием внутренней динамики, расширения адаптационных возможностей пациентов. Улучшение их состояния достигалось без активного участия самих пациентов, было связано с улучшением ситуации или манипулятивными тенденциями в суицидальном поведении пациентов, нашедших подкрепление со стороны их ближайшего окружения. Отношение к пережитому суицидоопасному кризису у многих оставалось аналитическим или манипулятивным. Пациенты полагали, что суицидальное поведение помогло им разрешить ситуацию и оценивали его как возможное в будущем средство выхода из психологического кризиса. В то же время при актуализации суицидальных тенденций они обращались за поддержкой к бывшим участникам кризисных групп, пользовались помощью суицидолога, что предотвращало реализацию суицидальных тенденций. Попыток самоубийства при данном типе адаптации не наблюдалось, однако суицидальный риск оставался достаточно высоким, с тенденцией к нарастанию при ухудшении жизненных обстоятельств, что делало необходимым проведение поддерживающей терапии.

У некоторых пациентов актуальность кризисной ситуации и соответственно суицидальный риск снижались лишь на время пребывания пациентов в стационаре. Причем указанные изменения происходили не за счет конструктивной перестройки в социально-психологической сфере, а в связи с уходом из травмирующей ситуации. Наблюдалось длительное сохранение тенденций, характерных для суицидально-фиксированного типа постсуицида с хроническим суицидальным поведением, повторными попытками самоубийства при ухудшении жизненной ситуации. Пациенты негативно относились к лечению, считали его ненужным или неэффективным, отказывались посещать суицидолога, не поддерживали отношений с бывшими членами кризисной группы. В таких случаях можно было говорить о дезадаптации.

На основании катамнестических данных можно сделать вывод, что основной цели кризисной терапии удалось достичь в большинстве случаев. Наибольшая эффективность наблюдалась в группе пациентов с реакциями дезадаптации и невротическими реакциями, причем в первой группе положительный эффект был достигнут в основном за счет активного типа адаптации (73% пациентов). У 15 человек (9,4% катамнестической группы) выявлены повторные суицидные попытки, которые возникали как реакция на усложнение кризисной ситуации или появление новой психотравмирующей ситуации. 8 пациентов были вновь госпитализированы в постсуицидальном периоде в кризисный стационар, у 4 пациентов суицидоопасные состояния были купированы амбулаторно. По данным, полученным из литературы, количество повторных суицидов у пациентов, проходивших кризисную терапию, составляет от 14 до 33%, то есть в среднем 23,5%. В нашем исследовании повторность суицидных попыток ((9,4%) оказалась в 2,5 раза ниже, чем у других авторов, что доказывает высокую эффективность терапевтической программы.

Катамнестические исследования показали, что тип социально-психологической адаптации зависел от формы суицидоопасного кризисного состояния. У большинства пациентов, перенесших реакции дезадаптации, выявилось расширение докризисных адаптационных возможностей с повышением уровня самоприятия, самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок, формированием оптимистической жизненной позиции. В то же время в данной группе наблюдалось три завершенных суицида, которые произошли в течение первого года наблюдений при новом повороте неразрешенной кризисной ситуации, что подтверждает известные данные о максимально высоком суицидальном риске у лиц с реакциями дезадаптации.

У пациентов с невротическими ситуационными реакциями уровень адаптации был непосредственно связан с выраженностью невротических расстройств, повторных суицидных попыток не наблюдалось. У психопатических личностей тенденция к хроническому суицидальному поведению сохранялась и в катамнезе, что нашло отражение в 9 повторных незавершенных суицидных попытках, обусловленных новыми психотравмирующими ситуациями.

Больные психогенными депрессиями по выходе из болезненного состояния, как правило, возвращались к докризисному уровню адаптации. Однако в единичных случаях (два наблюдения) имела место дезадаптация с незавершенными попытками самоубийства. У больных дистимией, помимо возвращения к прежнему адаптационному уровню, часто оставалась на длительное время астеноипохондрическая симптоматика; лишь в одном случае имела место незавершенная суицидальная попытка.

Результаты исследования позволяют рекомендовать экстренную госпитализацию в кризисный стационар лиц с реакциями дезадаптации и острой психогенной депрессией. Лиц, страдающих невротическими реакциями и дистимией с невысоким суицидальным риском, предпочтительнее вести в условиях кабинета социально-психологической помощи. Лиц психопатического склада с частыми декомпенсациями и хроническим суицидальным поведением необходимо направлять в кабинет суицидолога психоневрологического диспансера.

В заключение приведу несколько записей пациентов, сделанных ими в книге отзывов при выписке из Кризисного стационара. «У меня произошла переоценка ценностей. Меня направили на то, к чему я самостоятельно прийти не смогла. Я бесконечно благодарна за все. Вы сумели за такой короткий срок помочь мне в ситуации, которую я считала трагически неразрешимой». «Пришла я в Кризисный стационар 13 июля с мыслью — близко, близко от меня стоит моя смерть. Выписалась я из стационара 16 августа с чувством, будто родилась заново. 16 августа — мой второй день рождения...». «Все мы приходим сюда с сильной болью в душе, а ваши чуткие руки лечат эту израненную душу. Мы уходим отсюда, оставляя здесь свою боль. Мы идем в жизнь с зарядом оптимизма, с воскресшей верой в собственные силы. Мы возвращаемся для новой жизни, благодаря вам становимся чуточку мудрее. За этот ваш человеческий каждодневный подвиг - огромное, глубочайшее спасибо. Спасибо за веру, за способность ощущать снова радость жизни, за умение опять улыбаться весеннему солнцу. Спасибо за то, что мы нашли себя, благодаря вам стали сильнее, чем мы были». «Раньше я была в общем-то одинокой. Сейчас, как Чебурашка, нашла много новых друзей». «Группа дала мне силы жить дальше, здесь я нашла хороших друзей». «Зеркальные души людей, окружавшие меня, дали мне возможность увидеть себя со стороны. А ведь это так важно, когда хочешь измениться в лучшую сторону, чтобы решить свои проблемы».

Реакция на тяжелый стресс

Кто полагает, что добрая только судьба возвышает,

Дурная же нас лишь сгибает,

Тот года не видит всего, видит лишь нынешний день.

Самыми распространенными психическими расстройствами являются психогении. Они отличаются от эндогенных и экзогенных расстройств в соответствии с триадой К. Ясперса:

1) расстройство возникает вслед за психотравмой;

2) содержание переживаний отражает ее;

3) дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению расстройства.

Наиболее тяжелыми стрессорами являются: боевые действия, катастрофы, пожар, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти другого, пытки, изнасилование, разбойное нападение. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (удержание в заложниках), чем на природную катастрофу (наводнение).

Принята следующая категоризация психотравм.

Незначительная:

- острая (до 6 мес.) — разрыв с любимым, начало или окончание обучения, отъезд ребенка из дома;

- хроническая — семейные ссоры, неудовлетворенность работой;

Умеренная:

- острая — женитьба, разлука, аборт, потеря работы, отставка;

- хроническая — разлад в семье, положение родителя-одиночки, серьезные финансовые трудности, конфликт с начальством.

Выраженная:

- острая — развод, рождение первого ребенка;

- хроническая — безработица, бедность.

Экстремальная:

- острая — смерть супруга, опасная болезнь, оказаться жертвой насилия;

- хроническая — серьезная хроническая болезнь у себя или ребенка.

Катастрофическая:

- острая — смерть ребенка, суицид супруга;

- хроническая — пребывание в заложниках или в концлагере.

Во время стресса человек использует проблемно-решающее поведение, успешность которого определяется личностными и социальными характеристиками индивида: физическими (здоровье, выносливость), социальными (круг знакомых, друзей, родных), психологическими (убеждения, самооценка и т. п.), материальными. Проблемно-решающее поведение включает два типа стратегий: 1) активные, ориентированные на разрешение проблем и приводящие к редукции симптомов эмоционального дистресса (самоконтроль, планирование разрешения проблем, позитивная переоценка и т. д.); 2) пассивные, направленные на редукцию эмоционального напряжения путем избегания, ухода от проблем, что, в конечном счете, приводит к нарастанию симптомов эмоционального дистресса.