Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии
Ясно, что у должностных лиц Соединенного Королевства другая методика оценки лечения рака. Примером может служить рекомендация NICE в январе 2012 года не оплачивать кабазитаксел («Джевтана») как компонент лечения рака предстательной железы. Препарат эффективно продлевает жизнь, заключило агентство, но его неблагоприятные эффекты, в частности, диарея и гематологические нарушения, не оправдали финансовых покрытий на его использование.
Сэр Эндрю Диллон, генеральный директор NICE, объяснил: «Независимый комитет, оценивший этот препарат, сделал заключение, что лекарство не обеспечивает достаточного объема полезных свойств, чтобы оправдать свою стоимость. Другими словами, его использование экономически неэффективно в условиях ограниченных ресурсов NICE».
NICE также выступил против использования для лечения рака толстого кишечника всех трех моноклональных антител, включая авастин. Для обоснования своего решения NICE произвела очень простые вычисления. Допустим, что для 6500 человек в год было бы желательно лечение авастином и что корпорация Roche попросила платить приблизительно 20 800 фунтов (около 33 000 долларов) за пациента. Общая стоимость выливается в 135 миллионов фунтов (около 214 миллионов долларов).
Платить такую сумму, чтобы дать 6500 людям дополнительные 6 недель жизни, по мнению NHS, совершенно неоправданно. «Имеется слишком много неопределенностей в экономическом анализе, что не позволяет рекомендовать препарат для использования в Национальной системе здравоохранения», – заявил институт.
Таким же образом NICE был менее чем восторжен насчет «Йервоя», препарата против меланомы, который не так давно произвел необычайный фурор. NICE заявил, что препарат слишком дорог, его отдаленные последствия неизвестны в полном объеме и он производит неблагоприятные реакции, которые могут «значительно повлиять на качество жизни пациента».
Американцы гораздо более неохотно признают такие компромиссные решения. Мы делаем вид, что можем позволить платить за все, что угодно, какой бы малой ни была польза. «В Англии жертвуют реальными, но все же небольшими сроками выживаемости», – говорит доктор Маршалл.
Что является приемлемым в системе здравоохранения Соединенного Королевства, у нас, в США, скорее всего, вызвало бы разговоры о «группах смерти», если бы Medicare отказался покрыть расходы на некоторые одобренные лекарства. Мы видели подобную риторику, когда Конгресс предложил покрывать расходы врачам за ведение разъяснений о сроках смерти со своими пациентами, и это сразу подняло волну кривотолков, что государство старается отмежеваться от дорогостоящего лечения.
«Слово «цена» не входит в наш профессиональный лексикон, – сказал доктор Маршалл в интервью Medscape . Он отметил, что процесс одобрения FDA основан только на безопасности и эффективности лекарств, цена не входит в оценку. И что центры Medicare и Medicaid, как предполагается, будут платить за любое одобренное FDA лекарство. – Мы единственная страна с «современной» медициной, которая не включает элемент «цены» в этот процесс».
Доктор Эзекиель Эммануэль соглашается, прямолинейно добавляя: «Мы должны дифференцировать лекарства, которые создают маленькую разницу, от лекарств, которые вовсе не делают разницы. Большинство противоопухолевых лекарств не стоят даже того, чтобы говорить о них в терминах «увеличения продолжительности жизни».
* * *Создание в США Института исследований исходов лечения, ориентированного на интересы пациентов, является одним из важных шагов в направлении более строгого отбора лечебных методик на основании их эффективности.
Созданный под влиянием реформы законодательства в сфере здравоохранения, он служит научной базой, помогающей пациентам и их страховым компаниям принимать лучшие из возможных решений в сфере медицинского обеспечения.
К сожалению, законодательный акт, который позволил создать Институт исследования исходов лечения, продолжает традицию транжирить финансовые средства. Это ставит преграду для обсуждения цен, их сравнения и соотношения с результатами лечения.
В который раз мы не желаем обращаться к проблемам цены, соотношения цены–качества и финансовых возможностей нашей системы здравоохранения. Это происходит от нашего явного нежелания отказаться от некоторых дорогостоящих методик лечения, и, хотя это давно уже стало обыденной практикой, мы просто не хотим посмотреть правде в глаза.
«Мы нормируем лечение, базирующееся на страховых выплатах», – говорит доктор Маршалл. При нынешней системе здравоохранения пациенты, которые не могут позволить себе дополнительные расходы согласно их страховым договорам, иногда вынуждены менять лекарственные препараты или прибегать к более рискованным действиям, таким, как снижение дозировок или полный отказ от приема лекарств.
Врачи также согласуют свои рекомендации по лечению с величиной страхового возврата, прописанного в полисе, и финансовыми возможностями пациента. «Мои пациенты думают, что они получают лучший из возможных вариантов лечения, но я выписываю различные препараты, основываясь на величине медицинской страховки, – признается доктор Маршалл. – В каком-то смысле это называется нормированием».
Если бы большинство противоопухолевых лекарств были эффективны для основной массы наших пациентов – вне зависимости от того, действительно ли они излечивают заболевание, – мы должны были бы принять как должное и цену на эти лекарства. Принять их высокую цену, несмотря на тяжелые дискуссии о социальных проблемах, вызываемых таким уровнем цен. Но ситуация выглядит совсем не так.
...Многие из этих лекарств, помимо своих космических цен, обладают тяжелыми побочными эффектами и неудовлетворительными терапевтическими результатами в отдаленном периоде. А это означает, что мы сбились с курса.
Глава 7 Побочный ущерб от рака
Каждый, кому пришлось услышать ужасающие слова: «У вас обнаружен рак», обычно не думает в этот момент о стоимости лечения. Эта новость переводит человека в режим самосохранения, и многие люди начинают активный поиск наиболее действенных методов, которые существуют, чтобы избавиться от болезни. Почти всегда эти поиски безуспешны. «Мне нужно вылечиться, о цене подумаем потом», – такой подход в корне ошибочен.
Проблема заключается в результатах побочного ущерба.
Расплата
Дуг и его жена Тони могли бы многое рассказать о том, через что им пришлось пройти, когда семья узнала, что один из супругов заболел раком. Дуг, профессиональный игрок в гольф, и Тони, художница, в возрасте 50 лет увидели самую темную сторону системы оказания помощи онкологическим больным в нынешнем ее состоянии. Семья выдержала частые госпитализации, изнурительные побочные эффекты целого ряда противоопухолевых лекарств, прием которых следовал непрерывно, одно за другим. Несбывшиеся надежды и гора счетов за лечение. Их испытания закончились смертью Тони через 4 года после того, как ей был выставлен диагноз лимфомы.
Эта история началась в сентябре 2007 года. Тони интенсивно трудилась над большой картиной во дворе своего дома. В конце дня Дуг заметил у жены образование размером с грецкий орех, расположенное на внутренней поверхности левого бедра.
«Простой синяк, – сказала Тони. – Пройдет».
Через две недели «синяк» все еще был на своем месте, и появилось два других новообразования в паховой области. Они были размером с детские стеклянные шарики, безболезненные при ощупывании. Тони обратилась к практикующей медицинской сестре, которая подтвердила, что образование в области бедра, скорее всего, действительно ушиб, и порекомендовала согревающие компрессы. В отношении новообразований в паховой области она заподозрила грыжу и посоветовала обратиться к хирургу.
В конце ноября, после того, как пришли данные биопсии, взятой из новообразований, доктора сообщили страшную новость: опухоли были злокачественными. Тони был выставлен диагноз диффузной B-крупноклеточной лимфомы, одной из форм неходжкинской лимфомы.
Сканирование выявило особо агрессивный рак с опухолями, рассредоточенными в малом тазу и в других органах и тканях. Тем не менее онкологи уверили ее, что существуют хорошие методики лечения. Тони была готова к борьбе и была послушным пациентом. Вскоре она перенесла операцию по удалению опухолей, после чего начался курс химиотерапии, состоящий из шести циклов. Она получала лекарства путем внутривенных инъекций, которые продолжались по 8 часов, один раз в несколько недель. К третьему циклу химиотерапии супруга Дуга едва могла подняться с кровати, но стойко продолжала лечение. В конце июня семья получила хорошие новости. «Мы сделали это», – заявил доктор. Все поверили, что болезнь миновала.
...Тони сказали, что она должна будет проходить сканирование каждые три месяца в течение первого года, а затем частота исследований уменьшится. Дуг помнит слова врача: «Через пять лет вам уже не надо будет ходить сюда».
