Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии
Конечная цель, естественно, максимальная выживаемость. Хотя мы пришли к тому, что принимаем под этим термином выживаемость без прогрессирования болезни, будто это является успехом лечения. Этот сдвиг в нашем мышлении, возможно, восходит к нескольким методикам лечения, которые переводят онкологическое заболевание в хроническую фазу и состояние, которое возможно излечить. Сдвиг совершил препарат «Гливек», относящийся к группе моноклональных антител. Гливек преобразил жизнь людей, страдающих хроническим миелобластным лейкозом (ХМЛ). Одно из исследований на эту тему, опубликованное в Journal of the National Cancer Institute, выявило, что через 8 лет после начала лечения пациенты с ХМЛ имеют смертность, не превышающую значений смертности среди здорового населения. Исследователи назвали Гливек «первым лекарством, которое дало полный и продолжительный эффект у пациентов с ХМЛ», и объявили, что оно «доказало, что течение неоперабельного диссеминированного рака может успешно контролироваться, и это дает пациентам нормальную ожидаемую продолжительность жизни».
Отличные отдаленные результаты лечения гливеком подкрепили концепцию, согласно которой рак должен восприниматься как хроническая болезнь, как диабет или гипертония. Не хочу преуменьшать достигнутого успеха, но отмечу, что главной причиной ХМЛ является единственная генетическая мутация, что и делает эту историю успеха уникальной. Твердые, или со́лидные раки, такие как рак легкого, мозга, грудной клетки, толстой и ободочной кишок, на несколько порядков более сложные опухоли, чем хронический миелобластный лейкоз.
Большинство лекарств, при помощи которых мы ведем борьбу с со́лидными опухолями, влияют на определенную часть клеточного цикла и имеют временный эффект. Медленно растущая опухоль продолжает расти и, возможно, начинает незаметно метастазировать еще куда-нибудь.
...Пока мы не найдем радикально отличающихся подходов к лечению опухолей, мы можем лишь ждать появления очередного дорогостоящего препарата, который будет не намного лучше своего предшественника, и все повторится сначала.
Конечно, мы можем вести разговоры о выживаемости без прогрессирования болезни, но лечение, которое мы предлагаем, не способно помочь кому бы то ни было прожить намного дольше. Если мы не перенесем внимание на профилактику и совершенствование методов ранней диагностики, то так и будем продолжать сталкиваться с коварством раковых клеток, которые все равно рано или поздно обойдут наше самое дорогое, самое современное лечение. Мы все так же останемся загнаны в ловушку очередного цикла развития нового лекарства, который закончится разочарованием, и так до бесконечности. Мы будем продолжать соглашаться на меньшее.
Некоторые считают, что принять нынешнее положение вещей – это единственно правильное решение, и неважно, какое определение будет у термина «выживаемость» или какое количество препаратов будет необходимо, чтобы поддержать «выживаемость». Мы должны быть довольны, что контролируем болезнь так долго, как возможно. С этой, очень удобной, позиции, чем больше способов лечения рака у нас есть, тем нам лучше.
«Существует большое количество со́лидных опухолей с очень плохим прогнозом, – говорит Джерри Зелдис, главный исполнительный директор фармацевтической компании Celgene Global Health. – Некоторые опухоли убивают сразу же, другие заставляют страдать в течение долгого времени. С моей точки зрения, если существуют препараты, которые могут продлить жизни людей, не делая их инвалидами, это прекрасно».
Не все соглашаются с таким подходом. Известный исследователь доктор Джеймс Холланд не заботится особо о позиционировании рака как хронической болезни. «Хороший онколог заинтересован в профилактике раковых заболеваний», – подчеркивает он.
Многие общественные объединения поддерживают эти слова. В 2010 году Национальная коалиция в поддержку больных раком молочной железы установила срок, в течение которого рак молочной железы должен быть побежден окончательно. Это волнующее заявление гласит:
«Сегодня мы поставили для себя цель. Сегодня мы установили крайний срок. 1 января 2020 года. Искоренение рака молочной железы. Надежда – это желание. Крайний срок – это обязательство. Надежда спрашивает: «Когда же?» Крайний срок наступит через 10 лет. А если мы потерпим неудачу? Мы уже потерпели неудачу. Как насчет розового цвета? Нам пора показать свой настоящий цвет. Десять лет это слишком мало? Мы покончили с полиомиелитом за 7 лет.
Крайний срок изменит все. Никаких экспериментов, никакой благотворительности, никаких сомнений, обещаний, никакой критики, ни шага в исследованиях не сможет быть проведено вне этого контекста. Время разговоров закончилось. 2020. Конец для рака молочной железы».
Фрэн Виско, президент Национальной коалиции в поддержку больных раком молочной железы, говорит: «Я не хочу поддерживать нынешнее status quo. Я не хочу только голословно выражать свое несогласие со сложившимся status quo. Я хочу изменить его».
Слишком мало, слишком поздно
Токсичная, дорогая терапия с незначительными результатами лечения или вовсе без них – кажется, единственное, что мы можем предложить пациентам с прогрессирующим раком.
Тем не менее мы не оставили привычки ставить на полку очередные новые лекарства, и онкологи продолжают выписывать на них рецепты.
«Целый гештальт нашего подхода к борьбе с раком подавлен фармацевтическими компаниями», – настаивает Ли Хартвелл, бывший президентом Исследовательского онкологического центра Сиэтла в течение 10 лет, до 2010 года. В 2001 году он получил Нобелевскую премию за открытие гена, который контролирует деление клетки. «Пришла пора признать, что этот подход не панацея от рака, и существует намного более сбалансированное решение проблемы, когда профилактика и раннее выявление имеют бо́льшие шансы обеспечить успех», – говорит он.
Правда, имеются и сильные аргументы за одобрение и использование методик лечения, которые продлевают жизнь даже совсем на незначительный промежуток времени у самых тяжелых больных. Такие лекарства могут выявить механизмы действия, которые укажут путь в направлении лучшего лечения. «Эти маленькие шаги при прогрессирующем раке дают нам ключ, что лекарство в действительности все же действует», – объясняет доктор Фогельзанг.
К тому же экспериментальные методы лечения испытываются сначала на пациентах, у которых стандартные лекарства эффекта не дали. Такие опробованные методики могут быть крайне эффективны у людей с ранними стадиями рака. «Так устроена вся онкология», – говорит доктор Фогельзанг.
Но на практике этот алгоритм не работает. В провокационном комментарии в Journal of the National Cancer Institute Тито Фойо и Кристин Грейди отметили, что надежда на новые лекарства превращается в ступени к улучшению методов лечения, по которым никто не ходит. Они заявили, что в действительности у нас очень скромные успехи в переводе лекарств с использования при метастатических поражениях на терапию первой линии. «Нам следует прекратить развивать и одобрять лекарства с минимальной эффективностью при прогрессирующих опухолях, но якобы с прицелом на перевод их в препараты первой линии», – пишут авторы. Ожидать, что эти лекарства «пригодятся» – значит, «поставить надежду выше фактов, опыта и реальности».
* * *В Соединенном Королевстве подход к проблеме совершенно иной. Национальный институт здоровья и качества клинической помощи (NICE) рекомендует лекарства, за которые Национальной службе здоровья (NHS) придется платить. Система здравоохранения Великобритании (NHS) финансируется из государственных фондов, поэтому для нее важно знать, каковы преимущества того или иного препарата, оправданна ли его цена, каковы побочные эффекты. «У NHS ограниченный бюджет, – говорит Джон Маршалл из Джорджтаунского университета. – Если NHS решит, что какое-то лекарство важное и действенное, она может сказать: «Нам нужно вот это, но мы должны избавиться от того, что мы не используем или что менее эффективно», – объясняет он.
Существует множество лекарственных препаратов, которые в ходу в Соединенных Штатах, но не одобрены к использованию в Соединенном Королевстве как недостаточно рентабельные. Статья в Journal of Clinical Oncology рассматривает 59 лекарственных препаратов, одобренных к использованию с 2004 по 2008 год. Центры Medicare и медицинские службы департамента по делам ветеранов покрывают расходы врачам, которые выписывают любое из этих лекарств. 46 препаратов из этого списка также одобрены для использования в Соединенном Королевстве – но NICE будет покрывать расходы только на 18 из них. Решение о покрытии расходов на некоторые другие препараты как раз обсуждалось на момент публикации статьи.
Ясно, что у должностных лиц Соединенного Королевства другая методика оценки лечения рака. Примером может служить рекомендация NICE в январе 2012 года не оплачивать кабазитаксел («Джевтана») как компонент лечения рака предстательной железы. Препарат эффективно продлевает жизнь, заключило агентство, но его неблагоприятные эффекты, в частности, диарея и гематологические нарушения, не оправдали финансовых покрытий на его использование.
