Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии
Цена 6 месяцев химиотерапии – менее 100 долларов. У тех пациентов, чья опухоль распространилась за пределы исходного органа, прием этих лекарств продлевает жизнь на 12 месяцев, по сравнению с теми, кто их не принимает.
Таким образом, эти препараты доступны по цене, но их влияние ограничено.
Исследователи в области фармакологии начали поиск альтернатив и за последнее десятилетие предоставили на рынок 6 новых препаратов, каждый из которых имеет труднопроизносимое название и различные механизмы действия. Капецитабин («Кселода»), таблетированая форма флюороурацила, антиметаболит, предназначенный для замедления роста раковых клеток. Иринотекан («Каптозар»), противоопухолевый препарат, относится к классу ингибиторов топоизомеразы I, также останавливает рост раковых клеток. Оксалиплатин («Элоксатин»), один из компонентов которого – вещество, содержащее платину, обладает противоопухолевым эффектом и уничтожает раковые клетки.
Таргетная терапия рака толстого отдела кишечника представлена тремя моноклональными антителами: цетуксимаб («Эрбитукс»), бевацизумаб («Авастин») и панитумумаб («Вектибикс»). Эти лекарства также имеют различные механизмы воздействия на опухоль: одно предотвращает передачу сигналов, вызывающих рост и деление раковых клеток, другое блокирует рецепторы роста клеток опухоли, третье нарушает формирование новых сосудов в опухоли.
В различных комбинациях эти лекарства увеличивают продолжительность жизни пациента. Например, используя в добавление к стандартным флюороурацилу и лейковорину новые иринотекан и оксалиплатин, пациент получает еще девять месяцев жизни, что составит в сумме 21 месяц. Если добавить к лечению некоторые моноклональные антитела, то пациент часто чувствует себя немного лучше.
Эти хорошие новости пришли с огромным ценником. Назначение дозы иринотекана каждые 3 недели в течение 6-месячного курса флюороурацила и лейковорина добавляет к счету 30 000 долларов (в ценах 2004 года). Назначение авастина каждую последующую неделю стоит еще 24 000 долларов за курс. Эрбитукс еще дороже, 6-месячный курс еженедельного приема обходится в 50 000 долларов. Подсчитайте вдобавок к этому стоимость лечения, которое обычно получает пациент с метастазами рака толстого кишечника, и у нас выйдет сумма от 150 000 до 200 000 долларов всего за один добавленный год жизни пациента. И это цена для одного пациента с одной опухолью.
* * *Тот же самый сценарий разыгрывается по всему спектру опухолей. Исследователи продолжают поиск новых методов лечения, потому что не все опухоли отвечают одинаково на одно и то же средство, и многие из опухолей окончательно развивают резистентность даже к самым мощным препаратам. «Если у вас метастазирующая меланома, ее метастазы в вашей печени и легких, и вам 30 лет, то сами скажите мне, чего стоят 10 месяцев жизни», – говорит доктор Фогельзанг, член Американского общества клинической онкологии.
Кроме того, статистика – это, в конце концов, всего лишь руководящие указания и средние цифры. Когда исследователи говорят, что лекарство имеет средний коэффицент выживаемости 6 месяцев, обычно это означает, что один человек может жить 4 месяца, а другой 8 месяцев и даже больше. Индивидуальные обстоятельства каждого случая, очевидно, влияют на исход.
...Все это помогает объяснить, почему онкологи продолжают предлагать новые методики. К сожалению, их отчаянные усилия часто имеют трагические последствия: их пациенты доживают свои последние недели и месяцы в нищете – по-другому и не напишешь.
Мы тратим гигантские суммы для поддержания этой нищеты. 30% расходов Medicare идет ежегодно на покрытие затрат 5% получателей страховки, которые умирают. В то же время мы тратим мизерные суммы на паллиативные виды помощи, которая признает неизбежность смертного исхода и пытается сделать его, насколько это возможно, мирным, обеспечив психологическую поддержку и купирование симптомов, а не лечение токсическими веществами.
В свои последние дни, когда рак просто не может быть остановлен, многие люди предпочли бы выбрать паллиативную помощь. Однако многие онкологи, не расположенные признать, что некоторые их пациенты уже умирают, даже и не касаются этой темы. Исследование, проведенное журналом Archives of Internal Medicine , выявило, что врачи обсуждали проблему хосписа только с половиной пациентов с метастазирующим раком легкого, за два месяца до их смерти. Многие пациенты направляются на попечение хосписов только в последние несколько дней своей жизни, игнорируя значительные ресурсы хосписов в создании комфорта для таких людей.
Такие сбои в работе – плохая услуга как для пациентов, так и для общества. Стоимость медицинской помощи людям, у которых уже установлена предполагаемая дата смерти, должна быть значительно ниже, чем для тех, у кого этой даты еще нет. Но, что критически важно, их качество жизни должно быть выше. Одно из исследований выявило, что пациенты, которым оказывалась паллиативная помощь, жили в среднем на 3 месяца дольше, чем те, кто получал стандартное лечение.
* * *Вопреки этому нынешний истеблишмент от онкологии продолжает вещать, что новые лекарства с минимальными преимуществами – это причина для ликования. Тем не менее для всех нас не должно существовать термина «значимое улучшение», а должен быть важен лишь исход для пациента.
Исследование, опубликованное в журнале Lancet, показывает, что случилось, когда моноклональное антитело цетуксимаб было добавлено к стандартной методике лечения двумя препаратами. Средняя продолжительность жизни после лечения выросла с 10,1 месяца до 11,3 месяца, и авторы провозгласили эту методику «новым стандартом лечения первой линии».
Технически это верно. Но 18 недель лечения для добавления лишь 1,2 месяца жизни встают в сумму 80 000 долларов. В таком случае стоимость дополнительного года жизни будет уже стоить 800 000 долларов, как подсчитал журнал Journal of the National Cancer Institute.
Производя эти вычисления дальше, авторы указали, что если эти 800 000 долларов могут быть потрачены для увеличения продолжительности жизни на 1 год каждому из 555 000 американцев, ежегодно умирающих от рака, то сумма составит 440 миллиардов долларов – в 100 раз больше, чем весь бюджет Национального института злокачественных новообразований. И даже после этого, на что делается ударение в статье, «не будет ни одного излечившегося».
Такие непомерные цены за такие умеренные преимущества – не исключение, а правило. Более 90% противораковых препаратов, одобренных FDA между 2004 и 2009 годами, стоят больше 20 000 долларов за 12-недельный курс лечения.
Когда моноклональное антитело ипилимумаб («Йервой») добралось до прилавков в 2011 году, его провозгласили панацеей для людей с метастазирующей меланомой. В паре с другим лекарством оно продлевало жизнь более чем на 2 месяца (11,2 против 9,1). Небесплатно, конечно же. Bristol-Myers Squibb берет за 4 инфузии в течение 3 месяцев 120 000 долларов. А то время, которое оно выигрывает у болезни, может быть мучительным.
Побочные эффекты йервоя могут включать различные воспалительные повреждения кишечника, глаз, эндокринных желез, нервных стволов. У некоторых пациентов возникает перфорация кишечника или паралич.
Теперь переведем взгляд на препарат эрлотиниб («Тарцева») из группы моноклональных антител, которое, возможно, установило самый низкий уровень увеличения продолжительности жизни. Комбинируя эрлотиниб со стандартной терапией при лечении рака поджелудочной железы на тяжелых стадиях, лекарство продлевает жизнь в среднем до 6,2 месяца, по сравнению с 5,9 месяца просто стандартного лечения. Разница приблизительно в 10 дней.
Хотя авторы статьи, обсуждающей эрлотиниб в журнале Journal of Clinical Oncology , рассматривают этот результат как подлинный прорыв: «Мы обнаружили, что общая выживаемость у пациентов с раком поджелудочной железы на тяжелых стадиях значительно увеличилась».
Порог выживаемости без прогрессирования
Многие методики медикаментозного лечения даже не изучены в отношении их влияния на общую выживаемость, а изучена лишь степень влияния на выживаемость без прогрессирования заболевания или стабилизации болезни. Это большая разница.
Национальный институт злокачественных новообразований дал определение болезни без прогрессирования так: «Промежуток времени во время или после лечения, при котором пациент живет с болезнью, течение которой не ухудшается». Определение стабильности болезни похожее: «Раковая опухоль, которая не уменьшается и не увеличивается в размерах и в степени тяжести заболевания».
«Выживаемость без прогрессирования болезни – это тот период времени, в течение которого действует лечение, и перед тем, как опухоль снова начнет свой рост, – объясняет доктор Лора Вайзельберг из госпиталя при Университете северного побережья. – Выживаемость – это как долго вы живете».
