Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Метроррагия.
Киста левого яичника.
Климактерический синдром легкой степени.
Гипертоническая болезнь II ст.
Ожирение I ст.
2. Возможно ли назначение ГЗТ в настоящий момент? В настоящее время пациентке показано дообследование, в дальнейшем – при отсутствии противопоказаний может быть назначена ГЗТ.
3. Определите план дополнительного обследования для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
а) Необходимо проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, желательно с гистероскопией, с гистологическим исследованием эндометрия.
б) Маммография.
в) Мазок на онкоцитологию.
г) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2); учитывая усиленный рост волос на подбородке и над верхней губой целесообразна оценка содержания общего и свободного тестостерона (F-Test) и ДГЭА-сульфата, 17-ОНР.
д) В связи с гипертонической болезнью необходим осмотр кардиолога для подбора базовой гипотензивной терапии.
е) С учетом повышенного ИМТ (индекса массы тела) – проведение ПТГ (проба на толерантность к глюкозе) и выполнение липидограммы, биохимического анализа крови (АЛТ, ACT, билирубин, холестерин), УЗИ печени.4. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки с учетом полученных результатов обследования?
Результат гистологического исследования эндометрия: мелкие фрагменты эндометрия фазы пролиферации.
Данные маммографии и мазков на онкоцитологию с поверхности шейки матки и из цервикального канала – без патологии. Результаты гормонального обследования:
ФСГ – 32,4 МЕ/мл.
ЛГ – 21,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 527,2 пмоль/л.
Test – 1,1 нмоль/л (в пределах нормы).
F-Test – 17,2 пмоль/л (несколько больше нормы).
ДГЭА-сульфат – 3,2 мкмоль/л (в пределах нормы).
17-ОНР – 2,1 нмоль/л (в пределах нормы).
На фоне проводимой гипотензивной терапии и соблюдения диеты удалось стабилизировать АД и больная успешно начала снижать вес. Пациентке можно рекомендовать циклическую гормональную заместительную терапию, желательно включающую прогестаген с антиадрогенным эффектом (например, препарат климен).
Задача № 2
Больная Н., 42 лет, обратилась с жалобами на выраженные приливы более 25–30 за сутки, сопровождающиеся чувством «нехватки воздуха», ощущением «перебоев» в области сердца, отмечает плохой сон, повышенную раздражительность, потливость. Пациентка пробовала самостоятельно принимать «антиклимактерические» гомеопатические препараты – без положительного эффекта.
Анамнез: в течение последних 1,5 лет отмечает появление нерегулярного менструального цикла, который характеризуется задержками менструации до 2–3 месяцев. Последняя менструация 2 месяца назад.
Объективно: вес 61 кг, рост 168 см, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 74 уд. в 1 мин, удовлетворительных свойств.
Данные осмотра в зеркалах и бимануального влагалищного исследования: без особенностей.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 4,1 × 3,0 × 3,8 см, эндометрий 0,3 см. Правый яичник —2,0 × 1,6 см, с единичными полостными фолликулами, левый яичник —3,1 × 2,0 см, аналогичной структуры.
• Маммография – диффузный фиброаденоматоз молочных желез.
• Мазок на онкоцитологию – I А, без атипии.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Климактерический синдром тяжелой степени.2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Показанием для назначения ГЗТ является тяжелый климактерический синдром.
3. Определите план дополнительного обследования перед назначением ГЗТ.
a) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2), ТТГ.
b) Учитывая возраст больной и выраженность клинических проявлений недостаточности функции яичников целесообразно провести определение антиовариальных антител.
c) Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, холестерин, сахар).
d) Коагулограмма.
Получены следующие результаты дополнительного обследования: ФСГ – 42,3 МЕ/мл.
ЛГ – 17,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 281,2 пмоль/л.
ТТГ – 2,3 мМЕ/л.
Уровень антител к ткани яичника – превышает норму, что свидетельствует о наличии у пациентки аутоиммунного оофорита. Показатели биохимического анализа крови и коагулограммы – в пределах нормы.4. Какой режим ГЗТ может быть рекомендован в данном случае? Больной может быть назначена ГЗТ в циклическом режиме, например, двухфазные препараты (климонорм, циклопрогинова). Учитывая аутоиммунный оофорит, одновременно показано проведение курса системной энзимотерапии (например, вобэнзим). На фоне приема ГЗТ в течение 2 месяцев самочувствие значительно улучшилось, однако пациентка отметила, что во время семидневного перерыва в приеме препарата ее продолжают беспокоить приливы до 10–15 раз в сутки. В связи с чем был рекомендован переход на трехфазную циклическую терапию (дивисек, трисек-венс) на фоне которой жалобы на приливы исчезли. В подобных случаях также можно рекомендовать прием двухфазных препаратов (фемостон 1/10 или фемостон 2/10).
Задача № 3
Больная В., 52 лет, обратилась с жалобами на приливы до 15–20 раз в сутки, потливость, плохой сон, периодическое повышение артериального давления до 170/105 мм рт. ст., боли в области коленных суставов, недержание мочи при напряжении, снижение либидо.
Анамнез: в течение последнего года нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, последняя менструация – 3 месяца назад. Из анамнеза известно, что 12 лет назад находилась на стационарном лечении в клинике неврозов – выписки нет, диагноз и название препаратов не помнит.
Объективно: вес 88 кг, рост 158 см, АД 150/90 мм рт. ст.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 5,0 х 4,5 х 5,0 см. По передней стенке матки располагаются 2 субсерозно-интрамуральных узла диаметром 2,5 и 3,8 см, эндометрий 0,5 см, однородной структуры. Правый яичник – 3,2 х 2,0 см, левый яичник – 3,0 х 2,1 см, содержат 5–6 фолликулов диаметром 2–3 мм.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Перименопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Климактерический синдром средней степени тяжести.
Миома матки.
Недержание мочи при напряжении Артериальная гипертензия II ст.
Ожирение I–II ст.
2. Имеются ли показания и противопоказания для назначения ГЗТ?
У пациентки показаниями для назначения ГЗТ являются климактерический синдром средней степени, олигоменорея, недержание мочи при напряжении.
Миома матки, артериальная гипертензия II степени, повышенный индекс массы тела являются относительными противопоказаниями для ГЗТ, при наличии которых необходимо оценить преимущества и риски терапии в конкретной ситуации.
ГЗТ может быть применена при наличии миоматозных узлов (интрамуральных или интрамурально-субсерозных), диаметр которых не превышает 2,5 см при нормальных размерах матки, при диффузном аденомиозе I–II степени без клинических проявлений, а также при наличии в анамнезе гиперпластических процессов матки.
В данном случае, несмотря на размер одного из узлов миомы 3,8 см при нормальных размерах матки, пациентка может получать ГЗТ только при возможности мониторного наблюдения.3. Определите план дополнительного обследования.
а) Консультация кардиолога и коррекция гипотензивной терапии. Вопрос о назначении ГЗТ может быть решен только после стабилизации артериального давления.
б) Снижение веса под наблюдением эндокринолога (ПТГ, липидо-грамма, биохимический анализ крови – AЛT, ACT, билирубин, холестерин, УЗИ печени).
в) Маммография.
г) Мазок на онкоцитологию.
д) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2).
е) Учитывая недержание мочи при напряжении целесообразно проведение обследования функции мочевыделительной системы: посев мочи на флору (желательно – трехкратный) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам, по показаниям – уродинамическое обследование.4. Определите тактику ведения пациентки с учетом полученных результатов обследования.
Результаты дополнительного обследования выявили следующие отклонения от нормы:
• при проведении ПТГ отмечено нарушение толерантности к глюкозе;
• при анализе липидограммы обнаружено повышение коэффициента атерогенности– 3,7 (превышает норму);
• в посевах мочи выявлен обильный рост Escherichia Coli х 106.
В качестве ГЗТ может быть назначена циклическая терапия с наличием прогестагенного компонента, производного 19-норстероидов – климонорм. Больной с миомой матки необходим УЗ-контроль для динамического наблюдения за размерами узлов. УЗИ целесообразно выполнить через 1 месяц после назначения ГЗТ, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев или более часто в зависимости от клинической ситуации.
