Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе
Возможны следующие схемы ГЗТ:
• климара (пластырь) 1 раз в 7 дней трансдермально непрерывно + утрожестан 1 капе. (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
• дивигель (0,5 мг/сут или 1,0 мг/сут) ежедневно трансдермально непрерывно + утрожестан 1 капе (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
• эстрожель (1,5 мг/сут) трансдермально ежедневно непрерывно + утрожестан 1 капе (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
В качестве прогестагенного компонента, с целью минимизации влияния на печень, может быть использована внутриматочная система с левоноргестрелом мирена.
Задача № 7
Больная Б., 53 лет, обратилась с жалобами на потливость, редкие приливы до 2–3 раз в сутки, плохой сон, боли в правом тазобедренном суставе, периодическое повышение артериального давления до 140–150/90 мм рт. ст. (рабочее АД 110/70 мм рт. ст.), болезненность во время полового акта (диспареунию).
Анамнез: В возрасте 43 лет по поводу быстрорастущей миомы перенесла операцию – чревосечение, надвлагалищную ампутацию матки с левыми придатками и правой маточной трубой. Результат гистологического исследования: лейомиома матки с дистрофическими изменениями, двухсторонний хронический сальпингит, хронический оофорит (склероз белочной оболочки, коркового слоя, диффузно-очаговая мононуклеарная инфильтрация коркового слоя). ГЗТ не получала.
Объективно: вес 66 кг, рост 170 см, АД 145/85 мм рт. ст.
Данные дополнительных методов обследования: Для измерения минеральной плотности костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренной кости выполнена остеоденситометрия методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Результаты оценивались в величинах стандартного отклонения (SD) от нормальных показателей пиковой костной массы (Т-критерий) здоровых лиц соответствующего пола. На основании проведенной остеоденситометрии сделано следующее заключение: Остеопороз поясничного отдела позвоночника. МПК в L–L – Т-критерий -2,7 SD. Остеопения проксимальных отделов левой бедренной кости – Т-критерий -2,4 SD. Лечение не получала. Снижение МПК по сравнению с предыдущим исследованием за 12 месяцев составило 5 % в поясничном отделе позвоночника и 4 % в области проксимальных отделов бедра.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Климактерический синдром легкой степени.
Отягощенный гинекологический анамнез (чревосечение, надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками и правой маточной трубой).
Остеопенический синдром. Остеопороз поясничного отдела позвоночника. Остеопения проксимальных отделов бедра.
ГБ I степени.
Установить фазу климактерия (пери– или постменопауза), в которой находится пациентка можно с помощью гормонального обследования.
Диагноз хирургической менопаузы в данном случае не является оправданным, так как в основе наступления менопаузы лежит прекращение функции яичников, а не удаление матки. После удаления матки, но сохранении одного яичника, менструации отсутствуют, а данные гормонального обследования (уровень эстрадиола и ФСГ) будут соответствовать показателям репродуктивного периода, пери– или постменопаузе, в зависимости от возраста и функции неудаленного яичника. Диагноз хирургической менопаузы подразумевает двухстороннюю овариоэктомию.2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Показаниями для применения ГЗТ у пациентки являются остеопороз позвоночника, быстрая потеря минеральной плотности костной ткани, климактерический синдром.
3. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
a) Мазок на онкоцитологию.
b) УЗИ малого таза (правый яичник, культя шейки матки).
c) Маммография.
d) Определение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола.
Биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, сахар, С-реактивный белок, сиаловые кислоты), определение ревматоидного фактора.
e) Коагулограмма.
f) Консультации специалистов (кардиолога, ортопеда, ревматолога).4. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ?
При отсутствии противопоказаний после получения результатов обследования, может быть назначена монотерапия эстрогенами (как перорально – прогинова, эстрофем, так и трансдермально – климара, дивигель, эстрожель). Необходимо обязательное параллельное применение препаратов кальция в сочетании с витамином D.
В случае недостаточного эффекта от проводимой ГЗТ на МПК, целесообразно рекомендовать курсы антирезорбтивной терапии (например, из группы бисфосфонатов препарат фосамакс 70 мг 1 раз в неделю, бонвива 1 табл. (150 мг) 1 раз в месяц) или применение бивалоса 1 саше в сутки (влияющего на подавление резорбции и стимулирующего костеобразование).
Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов.
Для того, что рассчитать суточное потребление кальция с пищей, можно использовать следующую формулу [2]:Таблица 7 Содержание кальция в различных продуктах питания, мг кальция на 100 г продукта
Суточное потребление кальций = молочных продуктов (мг) кальция + 350 мг
Рекомендуемая норма потребления витамина D у женщин старше 50 лет составляет 800 ME. Витамин D содержится в рыбьем жире, некоторых овощах, цельном (жирном) молоке, злаках и хлебе.
Задача № 8
Больная И., 47 лет, обратилась с жалобами на редкие приливы
2-3 раз в сутки, потливость, боли в области суставов (преимущественно тазобедренных и коленных), учащенное мочеиспускание до 8–9 раз за день, никтурию.
Анамнез: в возрасте 25 лет перенесла чревосечение, экстирпацию матки с трубами в связи с гнойным метроэндометритом после внебольничного выкидыша при сроке 16 недель. Данные гистологического исследования: гнойный эндометрит, сальпингит; матка с участками лейкоцитарной инфильтрации; децидуальная ткань с обширными очагами гнойного некроза; ворсины хориона в значительном количестве.
Гормональную терапию не получала.
Шесть месяцев назад проведено стационарное обследование в терапевтическом отделении. Выписана с диагнозом: гемангиома правой доли печени, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, климактерический невроз, деформирующий артроз коленных суставов.
Объективно: вес 64 кг, рост 172 см, АД 105/65 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. При бимануальном исследовании образований в малом тазу не определяется.
Данные дополнительных методов обследования: Осмотрена маммологом месяц назад – фиброаденоматоз молочных желез. Единичная киста правой молочной железы размерами 1,0 х 1,5 см.
Заключение эндокринолога : состояние после резекции правой доли щитовидной железы (узел правой доли). Аутоиммунный ти-реоидит. Узловой зоб. Эутиреоз.
Данные гормонального обследования:
• ФСГ– 157МЕ/мл.
• ЛГ – 40,2 МЕ/мл.
• Эстрадиол – 23,9 пмоль/л.
• Пролактин – 270 мМЕ/л.
• ТТГ – 2,8 мМЕ/л.
Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы, за исключением повышенного уровня холестерина – 7,4 ммоль/л; данные коагулограммы в пределах нормы.
Вопросы для обсуждения
1. Сформулируйте диагноз.
Постменопауза
Климактерический синдром легкой степени.
Отягощенный гинекологический анамнез (чревосечение, экстирпация матки с трубами, метроэндометрит)
Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. Единичная киста правой молочной железы.
Гемангиома правой доли печени.
Хронический холецистит.
Деформирующий артроз коленных суставов.
Аутоиммунный тиреоидит. Узловой зоб. Состояние после резекции правой доли щитовидной железы (узел правой доли). Эутиреоз.2. Имеются ли в настоящее время показания для назначения ГЗТ и были ли они раньше? Сразу после операции гормональная терапия не была целесообразна, так как у молодой женщины остались интактными яичники. В настоящее время показанием для назначения ГЗТ является климактерический синдром. Учитывая данные гормонального обследования – высокий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола, соответствующие постменопаузальным значениям – ГЗТ должна была быть назначена пациентке значительно раньше.
3. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
a) Маммография и заключение маммолога о возможности применения гормональной терапии в данной ситуации.
b) Обследование функции мочевыделительной системы (посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – уродинамическое обследование).
c) Остеоденситометрия (поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости).
d) Биохимический анализ крови (учитывая соматическую патологию).5. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ?
Учитывая наличие гемангиомы правой доли печени, хронического холецистита, целесообразно трансдермальное применение эстрогенов (гели дивигель, эстрожель или пластырь климара), с контролем в динамике следующих показателей:
