Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе
Предполагается, что одним из возможных механизмов действия Cimicifuga являются уменьшение тирозинкиназной активности, ведущей к снижению уровня пролиферации, вызванной гормоном роста, а также модуляция активности ферментных систем (сульфатазы, 17β-гидроксистероиддегидрогеназы и ароматазы) [7, 14, 25]. Снижение уровня пролиферации и модуляция локальных ферментных систем – один из важных аспектов влияния клопогона кистевидного на молочную железу, в перспективе открывающий возможность применения фитопрепарата у женщин, перенесших рак молочной железы, что требует расширения дальнейших исследований, в том числе и клинических. In vitro установлена способность Cimicifuga racemosa снижать локальный биосинтез эстрона и эстрадиола. Влияние фитогормонов на пролиферацию эндометрия является актуальным и дискуссионным вопросом в последние годы. В ряде исследований подтверждено, что Cimicifuga обладает органоселективным действием и не вызывает увеличения толщины эндометрия [1].
Климадинон (Бионорика АГ, Германия) – содержит экстракт корневища Cimicifuga racemosa и обладает всеми вышеперечисленными эффектами, характерными для данного фитоэстрогена. Принимается внутрь по 20–30 кап. 2 раза в сутки (в неразбавленном виде или на сахаре, или по 1 таблетке 2 раза в сутки (не раскусывая) с небольшим количеством воды).
Иноклим (Лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция) – в одной капсуле содержится 40 мг изофлавонов сои. По 1 капсуле 1–2 раза в день. Специальная капсула с масляным раствором соевый экстракт «Novasoy» обеспечивает оптимальную биодоступность
Феминал (Ядран, Хорватия) – изготовлен на основе экстракта красного клевера, который является источником 4 изофлавонов, а также содержит полифенолы, обладающие антиоксидантными свойствами. По одной капсуле в день.
Принцип лечения, применяющийся в гомеопатии , заключается в использовании минимальных доз веществ, которые в больших дозах вызывают явления, сходные с признаками болезни. Таким образом, в комплексных гомеопатических препаратах применяются сверхмалые дозы веществ, приготовленных особым образом с использованием последовательного разведения и динамизации, которые действуют по принципу подобия.
Гомеопатический препарат Климактоплан Н (Дойче Хомеопати-Унион, Гремания) содержит следующие компоненты: Cimicifuga D2, Sepia D2, Ignatia D3, Sanguinaria D2. Буква D обозначает десятичные разведения.
При нейро-вегетативных и психо-эмоциональных проявлениях легкой степени препарат назначается по 1 таблетке 3 раза в день, при средней и тяжелой степени тяжести – по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды, медленно рассасывая во рту.
Климаксан гомеопатический (Материя медика, Россия) – содержит Cimicifuga racemosa С200, Lachesis С50, Apis C200. Внутрь, 1 раз в сутки, утром, до еды, 5 гранул на прием (держать во рту до полного расссасывания), при тяжелых проявлениях климактерического синдрома до 2 раз в сутки.
Селективные ингибиторы захвата серотонина
Более 20 лет назад было отмечено, что женщины, получающие селективные ингибиторы захвата серотонина, страдают от приливов в меньшей степени [21].
Венлафаксин – селективно ингибирует обратный захват серотонина, норэпинефрина и допамина, на фоне терапии отмечено снижение приливов на 50–55 %. Побочные эффекты, увеличивающиеся с повышением дозы препарата, включали сухость во рту, снижение аппетита, тошноту и запоры [21].
Пароксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина, применение которого приводит к уменьшению приливов на 62–75 %. Также отмечено снижение тревожности, депрессии, улучшение сна. Побочными эффектами, о которых сообщалось наиболее часто, были головная боль, тошнота и бессонница [21].
Другие препараты
Клонидин – это центрально действующий агонист α-адренэр-гических рецепторов, который был первым предложен для лечения «горячих» приливов около 40 лет назад. Одним из возможных механизмов действия при лечении приливов является уменьшение выделения норэпинефрина. В различных исследованиях отмечено уменьшение приливов на фоне терапии на 20–38 % по сравнению с плацебо. Побочные эффекты: сухость во рту, запоры, кожный зуд и сонливость. Однако, значительная выраженность побочных эффектов ограничивает его широкое применение для лечения приливов [21].
Метилдопа – антигипертензивный препарат, который также изучался для уменьшения приливов. Исследования показали, что метилдопа более эффективен по сравнению с плацебо. Побочные эффекты – головокружение, тошнота, жажда – отмечены у 50 % пациентов, в связи с чем препарат также не получил широкого распространения для терапии приливов [21].
Габапентин (аналог ГАМК, использующийся для лечения неврологических нарушений) – при применении данного препарата отмечено уменьшение частоты и тяжести приливов на 20–30 % по сравнению с плацебо. Габапентин впервые был предложен для лечения приливов около 10 лет назад. Рекомендованная доза составляет 900 мг/день [21].
Клималанин (Бушара-Рекордати, Франция) – содержит аминокислоту β-аланин, обладает двойным механизмом действия и блокирует как периферический, так и центральный механизмы развития приливов (блокада выброса гистамина и брадикинина тучными клетками и подавление вазодилатации, а также – влияние на центральные механизмы терморегуляции (глициновые и другие рецепторы).
Известно, что β-аланин в момент приливов:
• противодействует резкому высвобождению гистамина и брадикинина из тучных клеток, оказывая прямое стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток,
• блокирует быстрое расширение сосудов кожи и покраснение,
• не блокирует H1-гистаминовые-рецепторы, следовательно, не обладает побочными эффектами Н1-гистаминоблокаторов (сухость во рту, сонливость и т. д.),
• модулирует активность нейро-рецепторов в терморегуляторных центрах гипоталамуса,
• воздействует непосредственно на глициновые рецепторы преоптической области гипоталамуса, что приводит к тормозящему воздействию на его избыточную активность.
Следует отметить возможность применения β-аланина у оперированных женщин с раком молочной железы или матки, у которых назначение ГЗТ противопоказано.
По 1 таблетке (400 мг β-аланина) 1–2 раза в сутки, максимально – до 3 таблеток в сутки.
Ситуационные задачи
1. Перименопауза
Задача № 1
Больная В., 47 лет обратилась с жалобами на прибавку массы тела на 7 кг за последние 6 месяцев, приливы до 3–4 раз в сутки, потливость, плохой сон, усиленный рост волос на подбородке, над верхней губой, периодическое повышение артериального давления до 180/100 мм рт ст. В течение последних 12 дней – кровянистые выделения из влагалища после 3 мес задержки менструации.
Анамнез: менструации регулярные до 49 лет, в течение последних 2,5 лет – задержки менструаций до 2–5 месяцев. Последняя менструация 4 месяца назад. Не обследовалась, гормональную терапию не получала. Объективно: вес 79 кг, рост 164 см, АД 110/70 мм рт. ст.
Осмотр в зеркалах : скудные кровянистые выделения из цервикального канала, слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений.
Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, придатки – без особенностей.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 5,0 х 4,0 х 4,2 см, эндометрий
0,4 см, в полости – сгустки, правый яичник – 2,5 х 1,6 см с фолликулами диаметром 2–3 мм, левый яичник – 3,2 х 2,1 см в виде овального анэхогенного образования с прозрачным содержимым, ровными контурами.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Метроррагия.
Киста левого яичника.
Климактерический синдром легкой степени.
Гипертоническая болезнь II ст.
Ожирение I ст.
2. Возможно ли назначение ГЗТ в настоящий момент? В настоящее время пациентке показано дообследование, в дальнейшем – при отсутствии противопоказаний может быть назначена ГЗТ.
3. Определите план дополнительного обследования для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
а) Необходимо проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, желательно с гистероскопией, с гистологическим исследованием эндометрия.
б) Маммография.
в) Мазок на онкоцитологию.
г) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2); учитывая усиленный рост волос на подбородке и над верхней губой целесообразна оценка содержания общего и свободного тестостерона (F-Test) и ДГЭА-сульфата, 17-ОНР.
д) В связи с гипертонической болезнью необходим осмотр кардиолога для подбора базовой гипотензивной терапии.
