Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

При проведении анализа данных всех исследований, можно предположить, что назначение ГЗТ (эстроген-прогестагенной) когда-либо курившим женщинам старшего возраста может способствовать росту уже существующего рака легких [9].

С другой стороны, данные, полученные в WHI и в ряде исследований случай-контроль и когортных испытаниях среди женщин более молодого возраста (до 60 лет) продемонстрировали защитный эффект этой терапии в отношении рака легких. Хотя получены противоречивые данные, касающиеся возможной взаимосвязи рака легких и ГЗТ, они еще раз напоминают о важности принятия профилактических мер или прекращения курения и, возможно, о необходимости более тщательного наблюдения за курильщицами старшего возраста, получающими ГЗТ в настоящий момент или ранее [9].

Консультирование в начале применения ГЗТ обычно проводится на трех визитах пациентки. При первом консультировании необходимо обсудить: показания, возраст начала применения ГЗТ, продолжительность терапии, побочные эффекты, изменение образа жизни, индивидуальные преимущества и риски, противопоказания, выбор препарата, наблюдение во время применения терапии.

Кроме консультирования во время первого визита проводится сбор анамнеза, объективный осмотр, определение объема необходимых исследований.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

• данные акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе, информация о беременностях и родах, продолжительность естественного вскармливания детей, гинекологические заболевания, менструальный цикл);

• информация о гормональных методах лечения, включая контрацепцию;

• сексуальный анамнез (частота половых контактов, либидо, диспареуния);

• симптомы недостаточности мышц тазового дна, нарушения функций мочевого пузыря;

• боли в костях и суставах, артрит;

• семейный и социально-бытовой анамнез;

• сведения о колебаниях веса, физической активности;

• оценку качества жизни, психиатрический анамнез, колебания настроения;

• наследственный анамнез, в особенности касающийся ранней менопаузы, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, остеопороза и деменции;

• информация о диете, приеме витаминов, особенно витамина Д, кальция;

• прием лекарственных препаратов;

• курение;

• отношение конкретной пациентки к симптомам менопаузы и назначенной терапии.

Каждая женщина имеет свой профиль рисков и предпочтений. Если пациентка хочет принимать ГЗТ, индивидуальный подбор терапии – ключевой фактор для достижения максимальной пользы для здоровья при минимальных рисках, с целью повышения качества жизни женщины в целом.

С целью оценки жалоб в перименопаузе можно использовать опросник, позволяющий выявить индивидуальные для каждой женщины проявления перименопаузы. При заполнении опросника женщина отвечает на два вопроса:

1. Испытывали ли вы за последний месяц соответствующие проявления? Ответ дается в двух вариантах: да или нет.

2. Являются ли эти проявления для вас действительно проблемой? Ответ дается в трех вариантах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – да, регулярно.

Таблица 6 Опросник для пациентки

При объективном обследовании должны быть оценены:

• осанка (наличие компрессионных изменений при остеопорозе), походка, мышечный тонус, координация движений, рост, телосложение;

• индекс массы тела;

• состояние органов малого таза (размеры матки и придатков, эластичность и толщина слизистой оболочки влагалища) и мышц тазового дна.

Исследования перед назначением ГЗТ включают обязательные исследования (цитологическое исследование мазков на атипию, маммография, УЗИ органов малого таза) и исследования, которые выполняются по специальным показаниям (гистологическая оценка состояния эндометрия, остеоденситометрия, ЭКГ, осмотр терапевта и др.).

Во время второго визита оцениваются результаты проведенного обследования, осуществляется выбор режима и препарата ГЗТ. Индивидуальный выбор метода ГЗТ определяется стадией климактерия, наличием матки, сопутствующей патологией.

Начинать ЗГТ следует с минимальной, адекватной дозы, которую можно повысить в случае необходимости. Было показано, что низкие и ультранизкие дозы также эффективны для купирования менопаузальных расстройств.

Третий визит , спустя 3 месяца, необходим для оценки побочных симптомов, переносимости препарата и его эффективности. При отсутствии эффекта необходимо исключить другие причины – заболевания щитовидной железы, состояние депрессии и др.

Следует избегать произвольного ограничения продолжительности терапии. Польза, риски терапии и предпочтения пациентки должны обсуждаться не реже одного раза в год.

Побочные эффекты препаратов для ГЗТ могут быть обусловлены:

• эстрогенным компонентом: тошнота, пастозность, увеличение массы тела, задержка жидкости, отечность, головная боль, холестаз;

• прогестагенами производными прогестерона: нагрубание молочных желез, сухость во влагалище, гипоменорея, снижение либидо, слабость, утомляемость;

• прогестагенами производными 19-норстероидов: гирсутизм, акне, себорея, повышение аппетита, увеличение массы тела, снижение уровня липопротеинов высокой плотности.

В дальнейшем осмотры необходимы каждые 6 месяцев. При использовании ГЗТ показано ежегодное проведение маммографии, УЗИ органов малого таза и онкокольпоцитологическое обследование.

Длительность ГЗТ определяется индивидуальными показаниями для ГЗТ. При наличии, так называемых кратковременных показаний, к которым относятся вазомоторные проявления, ГЗТ может проводиться 6-12 месяцев. Для профилактики остеопороза заместительная гормональная терапия проводится длительно (в среднем 5 лет).

Негормональные препараты в терапии эстрогендефицитных состояний

Фитоэстрогены

Классификация:

• Изофлавоноиды: изофлавоны, генистеин, дайдзеин.

• Лигнаны: энтеролактоны, энтеродиолы.

• Куместаны: куместрал.

• Другие неидентифицированные фитоэстрогены.

Биологические эффекты фитоэстрогенов:

• Слабый эстрогенный.

• Противовоспалительный.

• Антиоксидантный.

• Антиканцерогенный.

Фитоэстрогены – это нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Полагают, что фитоэстрогены могут обладать и антиэстрогенной активностью подобно селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов (СМЭР) в зависимости от типа ткани и типа рецептора.

Эффект фитоэстрогенов в несколько сотен раз слабее 17-(3 эстра-диола. Высокие концентрации изофлавонов и лигнанов обнаружены в сое, красном клевере, цельных сортах пшеницы, в семенах, ягодах и косточках плодов. В традиционной японской диете прием фитоэстрогенов составляет от 50 до 200 мг/день. Большинство фитоэстрогенов представлены в продуктах питания в неактивном состоянии. После приема пищи лигнаны и изофлавоны подвергаются комплексной ферментативной обработке в ЖКТ с последующим образованием комплексов со стероидными эстрогеноподобными структурами.

Лигнаны в кишечнике превращаются в энтеролактон и энтеро-диол. Основным источником лигнанов является морковь, шпинат, брокколи и цветная капуста.

Установлено, что частота вазомоторных проявлений климактерического синдрома в Европе составляет от 70 до 80 %, а в Китае Сингапуре, Японии – 14–18 %.

Cimicifuga racemosa (CR) или клопогон кистевидный (Black cohosh) относится к классу фитогормонов, принадлежит семейству лютиковых и наиболее часто входит в состав препаратов, использующихся для терапии климактерического синдрома. Химическими компонентами корней и корневищ Cimicifuga racemosa являются ряд трипертеноидов, производные коричной кислоты (циннамовой) и эфиры инозидиновой и фукниновой кислот. Клопогон кистевидный оказывает эстрогеноподобное действие, что подтверждается снижением уровня лютеинизирующего гормона [1]. Однако, Cimicifuga racemosa в отличие от фитоэстрогенов (изофлавонов, лигнанов, куместанов) не связывается с эстрогеновыми рецепторами α и β [1]. Ряд биологических свойств Cimicifuga позволяет рассматривать ее как фито-селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР). СМЭР – новый класс фармакологических средств, в отличие от чистых агонистов и антагонистов эстрогенов обладают смешанным и селективным принципами действия, зависящими от пораженной ткани. Эффект фитоэстрогенов в несколько сот раз слабее 17-β эстрадиола [1]. Известно, что Cimicifuga эффективно устраняет приливы жара (на уровне мезолимбической системы), оказывает гипотензивное действие, нормализует психоэмоциональный фон. Допаминергическое действие Cimicifuga racemosa осуществляется через допаминовые (D2) рецепторы, и ее серотонинергическая активность способствуют снижению частоты и интенсивности приливов, обусловливают антидепрессивное действие и оказывают выраженное положительное влияние на сон (раннее засыпание, уменьшение частоты ночных пробуждений). Известно, что использование Cimicifuga racemosa приводит к уменьшению сухости во влагалище, оказывает положительное действие на трофику мочевого пузыря и мышечно-суставные симптомы. Также назначение Cimicifuga приводит к повышению активности костноспецифической щелочной фосфатазы, указывающей на активность остеобластов и, следовательно, на костно-протективное действие [31].