Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Каждому хирургу и травмотологу необходимо знать перечень специальных методов исследования, который целесообразно использовать при повреждении наиболее важных анатомических областей:
1. при тяжелой травме черепа и головного мозга показаны рентгенография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий, церебральная ангиография, люмбальная пункция;
2. при закрытой и открытой травме груди выполняют рентгенологическое обследование, ультразвуковую эхолокацию, пункцию плевральной полости, ЭКГ. По показаниям производят торакоскопию, бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию;.
3. при повреждениях живота, таза и забрюшинного пространства выполняют рентгенографию; по показаниям производят лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря, лапароскопию, цисто- или уретрографию, ультразвуковую эхолокацию, селективную ангиографию;
4. при огнестрельной травме конечностей показаны рентгенография, ангиография для определения целостности магистральных сосудов и более точного выбора уровня ампутации.
Учитывая особенность минно-взрывных повреждений и подходы при оказании помощи пострадавшим можно сделать следующий вывод: боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых, что обусловлено:
1. многофакторностью и тяжестью повреждений, осложненных шоком и массивной кровопотерей;
2. частыми сочетанными повреждениями черепа и головного мозга, груди, живота и таза;
3. ранним развитием травматического эндотоксикоза и жировой эмболии;
4. метаболическими нарушениями вследствие тяжелых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов и тканей.
После первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу МВТ возможно возникновение раневых осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны.
Множественные осколочные ранения различной локализации, а также закрытая травма внутренних органов вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни пострадавших повреждений.
Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжелых форм местной и общей раневой инфекции, что обусловлено:
1. тяжелой местной первичной деструкцией тканей с формированием обширной зоны тканевой гипоксии;
2. массивным полимикробным загрязнением раны с глубоким внедрением в ткани патогенных микроорганизмов вместе с землей и ранящими снарядами;
3. выраженным вторичным иммунодефецитом вследствие общей тяжести повреждений и массивной кровопотери.
Учитывая многофакторность поражения и возможность дистантных повреждений при взрывной травме, на этапах медицинской эвакуации следует обращать внимание не только на локальные повреждения, но и на другие органы и системы раненых.
Хирургические вмешательства при МВТ различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии.
Проведение оперативных вмешательств несколькими бригадами хирургов допускается только при наличии жизненных показаний.
Все вышеперечисленные методы диагностики непременно должны проводиться параллельно с противошоковой терапией.
Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме на этапах медицинской эвакуации
Для улучшения исходов лечения пострадавших с минно-взрывными травмами важно сократить продолжительность периода острых функциональных расстройств и как можно быстрее вывести пациентов из шока. Более успешно эта задача решается, если лечение раненых начато уже на догоспитальном этапе.
Объем помощи на догоспитальном этапе сводится к следующему.
Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь):
1. остановить наружное кровотечения (тугая давящая повязка, закрутка, жгут). При отрывах конечности жгут накладывают всем раненым независимо от наличия продолжающегося кровотечения;
2. устранить асфиксию, провести искусственное дыхание при его отсутствии;
3. ввести обезболивающие средства;
4. наложить асептическую повязку на рану;
5. произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью подручных средств или табельных шин.
Доврачебная медицинская помощь (фельдшер):
1. наложить жгут при наружном кровотечении из ран конечностей. Жгут, наложенный выше отрыва конечности, не снимать;
2. наложить асептическую повязку на раны при ее отсутствии или при необходимости исправить ранее наложенную повязку;
3. вести 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 2% раствора димедрола внутримышечно;
4. иммобилизовать поврежденные конечности транспортными шинами;
5. начать внутривенное вливание солевых растворов.
Первая врачебная помощь:
1. остановить наружное кровотечение (наложение или контроль жгута, давящей повязки, наложение зажима на кровоточащий сосуд);
2. выше наложенного жгута произвести новокаиновую блокаду поперечного сечения с антибиотиками (150 мл 0,25% раствора новокаина и 10 млн ЕД пенициллина). При множественных осколочных ранениях нижних конечностей показана проводниковая новокаиновая блокада (при ранениях голени блокируется большеберцовый и общий малоберцовый, при ранениях бедра – седалищный и бедренный нервы), при ранениях верхней конечности производят футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения;
3. при неполных отрывах конечности, соединенной с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь;
4. при одиночных осколочных ранениях произвести инфильтрацию тканей вокруг раневого канала 50 мл 0,25% раствора новокаина с 2 млн ЕД пенициллина;
5. раненым с минно-взрывными поражениями в состоянии травматического шока 2–3 ст. и ожогами свыше 20% поверхности тела показана инфузионная терапия в объеме 2 л (полиглюкин, кристаллоидные растворы, цельная кровь);
6. раненым с признаками дыхательной недостаточности (частота дыхания свыше 40 в 1 мин) произвести кислородную терапию с помощью ингалятора с одновременным устранением причины дыхательной недостаточности (окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии при напряженном пневмотораксе);
7. при острой асфиксии ввести воздуховод и при неободимости произвести трахеостомию;
8. при повреждении позвоночника и спинного мозга произвести катетеризацию мочевого пузыря, а при повреждении уретры – капиллярную пункцию с эвакуацией мочи с помощью шприца;
9. всем раненым с минно-взрывными повреждениями вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, 600 000 ЕД бициллина внутримышечно, 2 мл 2 % раствора промедола (за исключением раненных в голову, которым вводят анальгин).
На раненых заполняется первичная медицинская карточка и их эвакуируют на этап квалифицированной медицинской помощи.
На этапе квалифицированной хирургической помощи при сортировке выделяют 6 групп раненых:
1. Нуждающиеся в неотложных хирургических вмешательствах, отказ от выполнения которых угрожает гибелью раненого в ближайшие часы и минуты. Их направляют в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства для них само по себе является противошоковым мероприятием. В эту группу включают раненых:
• с продолжающимся внутренним кровотечением;
• с клапанным напряженным пневмотораксом;
• с проникающими ранениями черепа с признаками нарастающего сдавления головного мозга;
• с признаками дыхательной недостаточности.
2. Нуждающиеся во вмешательствах, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых, часто смертельных осложнений. Как правило, этих раненых в состоянии тяжелого травматического шока направляют в операционную во вторую очередь, до этого проводят кратковременную предоперационную подготовку, включающую противошоковую терапию. Это раненые:
• с проникающими ранениями живота без продолжающего кровотечения;
• с открытым пневмотораксом;
• с разрушениями и отрывами сегментов конечностей, с наложенным жгутом;
• с повреждениями и ранениями забрюшинного пространства, внебрюшинных отделов прямой кишки, мочевого пузыря и уретры.
3. Пострадавшие в состоянии тяжелого травматического шока и черепно-мозговой комы, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Чаще это пострадавшие с закрытыми травмами (переломами длинных трубчатых костей, костей таза, ушибами внутренних органов, головного мозга и др.).
