Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
2-я группа – непроникающие ранения позвоночника, при которых ранящий снаряд повреждает тела и отростки позвонков, а костные стенки спинномозгового канала остаются интактными. При этом обычно серьезных костных повреждений, требующих специализированного лечения, не наблюдается.
3-я группа взрывных ранений позвоночника – проникающие ранения, при которых повреждаются стенки спинномозгового канала и травмируется спинной мозг либо ранящим снарядом, либо костными отломками. Этот вид ранений – наиболее тяжелый, поскольку при них повреждается твердая мозговая оболочка, вскрывается дуральный мешок, истекает в окружающие ткани ликвор, нарушаются естественные биологические барьеры, в той или иной степени повреждается спинной мозг. Клинически повреждения спинного мозга проявляются преимущественно двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Причем степень их выраженности определяется как тяжестью повреждения спинного мозга, так и локализацией ранения.
Не менее важный клинический признак ранений спинного мозга – нарушение чувствительности, проявляющееся в остром периоде анастезией либо гипостезией преимущественно по проводниковому типу. Такой характер чувствительных расстройств часто позволяет судить как об уровне ранения спинного мозга, так и о динамике патологии, эффективности проводимых лечебных мероприятий. Нарушение функций тазовых органов при минно-взрывных ранениях позвоночника в остром периоде травмы, как правило, проявляется задержкой мочеиспускания и дефекации.
Необходимо отметить, что в ранние сроки после ранения позвоночника определить степень повреждения спинного мозга очень трудно. Это объясняется тем, что практически при всех минно-взрывных ранениях позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, развивается спинальный шок.
Спинальный шок – это начальный симптомокомплекс нарушения проходимости спинного мозга, существенно превышающий тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения спинного мозга. Спинальный шок обусловлен распространенным воздействием ранящего снаряда на спинной мозг и сопутствующими ему циркуляторными и сосудистыми расстройствами, отеком. Клиническими проявлениями спинального шока являются периферические параличи, анестезия и острая задержка мочи независимо от уровня повреждения спинного мозга. Критерием ликвидации спинального шока является восстановление неврологической симптоматики до полного соответствия уровню повреждения спинного мозга.
Спинальный шок никак не связан с травматическим шоком. Они имеют разные причины возникновения, патогенез и клинические проявления.
Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска. В таких случаях симптомы спинального шока стирают картину повреждения спинного мозга.
Взрывную травму груди можно подразделить на две группы: взрывные повреждения (закрытые повреждения) и взрывные ранения.
Взрывные повреждения груди разделяются на:
1. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;
2. с повреждением костей и без повреждения костей.
Взрывные ранения груди разделяются на:.
1. проникающие и непроникающие;
2. с гемопневмотораксом и без гемопневмоторакса;
3. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов.
Клинические проявления взрывной травмы груди зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.
Ведущий фактор, определяющий характер и тяжесть взрывных травм груди, - повреждение внутренних органов грудной клетки и ее скелета, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря.
Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение взрывной травмы груди, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.
Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого.
При поступлении в стационар общее состояние большинства таких пациентов тяжелое или крайне тяжелое. При возможном контакте раненые обычно предъявляют жалобы на боли в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкую слабость.
В момент осмотра отмечаются бледность и цианоз кожи, слизистых оболочек и холодный липкий пот. Часть раненых при наличии сознания ведет себя беспокойно, по возможности принимая полусидячее положение. Артериальное давление у них, как правило, снижено до 80–90 мм рт. ст., пульс – 110–120 уд/мин, малого наполнения. Дыхание со сниженной амплитудой, 32–42 в 1 мин. Физикальное исследование выявляет на стороне травмы притупление, отчетливое смещение средостения в противоположную сторону, асимметрию аускультативных данных.
Рентгенологически при гемопневмотораксе определяются коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение органов средостения в противоположную сторону.
В лабораторных анализах крови всегда характерна анемия, связанная со значительной общей кровопотерей.
Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства. Это могут быть как точечные ранения, так и обширные разрушения мягких тканей.
Непроникающие ранения груди могут сопровождаться повреждениями ребер, лопатки, грудины и ключицы. Тяжесть состояния раненых в этой группе определяют не раны грудной клетки, а наличие ран других анатомических областей при сочетанных повреждениях и дистантные поражения органов грудной клетки как при изолированных, так и при сочетанных повреждениях. Однако самую многочисленную группу среди взрывных ранений груди составляют проникающие ранения.
Физикальные методы исследования у данной категории пострадавших недостаточно информативны. Это связано с тем, что наличие множества ран и ушибов грудной клетки ведет к ослаблению дыхания и затрудняет обследование. Поэтому большое диагностическое значение при взрывных ранениях груди имеет рентгенологическое исследование, проводимое не сколько для установления наличия и положения ранящего снаряда, столько для выявления гемопневмоторакса и его величины. Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Как и любой другой объективный метод исследования, рентгенологический не дает полноты уверенности в отсутствии проникающего характера ранения грудной полости. Поэтому при сомнительной рентгеноскопической картине обследование пострадавшего со взрывным ранением груди дополняется плевральной пункцией, а при необходимости и пункцией перикарда.
Ранение сердца может быть заподозрено при соответствующей проекции раневого канала и наличии симптомов развивающейся тампонады сердца.
Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и характеризуется соответствующей клинической и рентгенологической картиной.
При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологический влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.
Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого.
Более отчетливой для диагностики оказывается группа раненых с сохраненным сознанием. Клиническая картина у них типична. Все они жалуются на боль в животе и жажду, общую слабость, недомогание.
При осмотре выражена бледность кожных покровов. Очень часто на брюшной стенке различных сторон видны гематомы и поверхностные ссадины.
Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Отсутствует дыхательное движение передней брюшной стенки. При пальпации живота выявляются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
У половины пострадавших перкуторно определяется притупление в проекции боковых каналов брюшной полости и исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются.
