Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.
Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.), при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.
Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.
Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются:
1. содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве;
2. наличие жидкости в брюшной полости;
3. вздутие желудка и кишечника и их перемещение;
4. нарушение положения, формы и функции диафрагмы.
При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря одновременно проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.
Очень важным диагностическим методом является лапароцентез. Его достоверность достигает 90%.
Показания:
1. неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов;
2. тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания;
3. сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота.
После проведения лапароцентеза при отрицательном результате, в брюшной полости оставляют дренаж на 1 -2 сут для диагностического наблюдения.
Минно-взрывные ранения живота и таза представлены двумя основными группами.
Сравнительно небольшая 1-я группа – ранения живота, полученные при непосредственном контакте с миной, когда выявляют отрыв одной или двух нижних конечностей и огнестрельные ранения промежности и ягодичных областей. Это наиболее сложный вид патологии. На организм влияют взрывная волна, газопламенная струя, множество осколков.
Образуются осколочные рваные раны наружных половых органов, промежностной части уретры, прямой кишки, ягодичной области, иногда с выраженным наружным кровотечением. Имеется ожог верхней трети бедер и промежности.
2-я группа – это ранения живота, полученные пострадавшим, находящимся на расстоянии 5–8 м от эпицентра взрыва.
Тяжелое состояние абсолютного большинства пострадавших требует проведения полной диагностической программы параллельно с комплексом противошоковых мероприятий. Клиника и диагностика огнестрельных проникающих ранений живота в целом сходна с таковой при взрывных повреждениях.
Требуется очень тщательный визуальный осмотр раненого. На передней или боковой поверхности брюшной стенки обнаруживается множество небольших ран мягких тканей, иногда с умеренным наружным кровотечением из них.
Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.
У пострадавших с повреждениями промежности и прямой кишки все внимание врача должно быть сосредоточено на этой области и конечностях. Однако не следует упускать из вида единичных точечных отверстий на животе.
Не следует забывать, что даже при не проникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.
В сомнительных случаях необходимо чаще использовать лапароцентез и лапароскопию.
Взрывные повреждения конечностей, несомненно, следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм их возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва, обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов.
Целенаправленные исследования, позволяют выделить клинически четыре основные зоны поражения остающихся тканей, зону первичного травматического некроза протяженностью 5–15 см, зону раннего вторичного некроза с необратимыми изменениями в тканях (проксимальнее 1-й зоны примерно на 15–25 см); зону позднего вторичного некроза, где при благоприятных условиях изменения в тканях носят обратимый характер; зону функциональных изменений.
Выявленные клинически изменения тканей с учетом морфологии и определяют оптимальный уровень ампутации.
При выборе уровня ампутации необходимо учитывать следующие признаки:
1. выстояние концов костей в рану, степень их обнажения, уровень отслойки мягких тканей
2. уровень повреждения сосудисто-нервного пучка
3. степень развития и распространения травматического отека в проксимальном направлении
4. характер и уровень поражения мягких тканей вышележащих сегментов
5. наличие проникающих ранений и разрушений вышерасположенных крупных суставов
6. гнойные осложнения
7. наличие переломов костей вне зоны отрыва или размозжения сегмента конечности
8. визуальное определение с помощью диагностических разрезов состояния мышечной ткани (цвет, сократительная способность, степень разволокненности мышц, кровоточивость).
Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложна. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза. Не вызывает затруднений и диагностика открытых и закрытых переломов костей. Характерными симптомами костных повреждений являются выраженная отечность и напряжение кожи, обширные кожные пузыри, отсутствие или ослабление пульса на артериях, снижение кожной температуры поврежденных сегментов, ослабление или отсутствие мышечной, а также классические признаки переломов: боль, припухлость, кровоизлияния, укорочение и деформация, патологическая подвижность, крепитация, нарушение функции.
При первичном обследовании зачастую определить жизнеспособность мягких тканей (мышечных групп) не представляется возможным, поэтому прибегают к выполнению декомпрессивных фасциотомий и ревизий сосудисто-нервных пучков и состояния мышц.
Принимая решение о выполнении широкой фасциотомии, следует учитывать нарастающие в динамике следующие клинические признаки:
1. значительный прогрессивно увеличивающийся отек мягких тканей того или иного сегмента;
2. бледность или мраморность кожных покровов со снижением их температуры;
3. нарушение функции дистально расположенных суставов конечности;
4. снижение или полное исчезновение пульса на периферических артериях;
5. мышечная контрактура.
Выполнять фасциотомию следует до появления некоторых из этих симптомов. Так как выраженная мышечная контрактура, отсутствие активной функции пальцев, исчезновение всех видов чувствительности являются плохими прогностическими признаками и обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в мышечнрй ткани.
Более точная диагностика достигается рентгенологическим исследованием поврежденного отдела конечности в двух стандартных и дополнительных проекциях. С помощью этого метода практически всегда удается подтвердить клинический диагноз перелома, наличие в мягких тканях осколков. При отрыве конечности необходимо исследовать вышележащие, внешне мало измененные отделы, так как и в них возможны дополнительные переломы длинных трубчатых костей. Следует также отметить, что общее тяжелое состояние пострадавших, требующее проведения экстренных реанимационных мероприятий, а также упущения технического порядка при первичном рентгенологическом исследовании пациентов нередко служат причинами поздней или неполной диагностики всех повреждений. Так, отказ от рентгенографии таранной и пяточной костей в аксиальной проекции не позволяет у ряда пострадавших уже в приемном отделении произвести полную рентгенологическую оценку характера смещения отломков.
По показаниям (подозрение на ишемию) следует выполнять ангиографию для определения проходимости магистральных сосудов.
Также следует подчеркнуть, что клиническая картина минно-взрывных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с размерами кровопотери.
При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Поэтому в процессе обследования пациентов следует придерживаться определенной схемы, которая не отрицает общепринятых при политравме диагностических мероприятий, но постоянно учитывает специфику МБР. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение такого вида повреждений всегда проводятся с обязательным привлечением врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, травматологов и других узких специалистов.
