Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение - Виталий Александрович Епифанов

Совершенствование методических подходов к использованию средств функциональной терапии и разработка новых методов лечения позволили сформулировать следующие принципы восстановительного лечения больных остеоартрозом (Героева И.Б., 2001):

• Необходимо комплексное использование средств физической реабилитации с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.

• Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:

а) уменьшение болевого синдрома, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в периартикулярных тканях на первом этапе;

б) укрепление околосуставных мышц и увеличение объема движений в пораженных суставах на втором этапе.

• Дифференцированное использование средств физической реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии патологического процесса и степени статодинамических нарушений.

• Сочетание функциональной и медикаментозной терапии с использованием хондропротекторов, витаминотерапии и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение и микроциркуляцию.

3.1. Мобилизационная и манипуляционная терапия

Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при «игре суставов» ограничения подвижности в том или ином суставе и включает в себя специальные целенаправленные приемы, устраняющие напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах, улучшающие кровообращение в зоне пораженного сустава.

В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:

а) перемещение суставных поверхностей, направленных на сближение поверхностей (техника Микменера);

б) перемещение суставных поверхностей, направленных на отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегелхантера).

Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения, которые чаще всего используются при «игре суставов» (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схема по Kaltenbom: направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера, выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу):

а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.

Мануальную терапию рекомендуется проводить только при функциональных изменениях в суставах. Различают гипомобильный и гипермобильный сустав, т. е. подвижность в суставе может быть понижена или повышена.

Гипомобильность сустава выражается прежде всего в болевых ощущениях и невозможности полноценного движения в бытовых или производственных процессах.

В гипермобильном суставе связочный аппарат чрезмерно растянут. В связи с этим при лечении нецелесообразно допускать дальнейшее перерастяжение связок и периартикулярных тканей и назначать курсовое лечение мануальной терапии.

Основные принципы лечения (по А.Б.Сителю, 1998):

1. Воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Известно, что мышечная система всегда отражает состояние сустава, именно от сустава и его составных частей — связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам. В первую очередь она влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением процедуры необходимо расслабить спазмированные мышцы.

Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы:

а) места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышцы проводят I или II пальцем кисти и осуществляют до тех пор, пока рука не почувствует постепенного расслабления мышцы;

б) увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием можно применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к дальнейшему спазму и, возможно, судорогам;

в) метод растирания применяют при хронически спазмированных мышцах, в которых уже наблюдаются явления фиброза;

г) метод постизометрического расслабления мышц (ПИР) основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава, при этом установлено, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, и отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.

Постизометрическое расслабление мышц осуществляется всегда в позиции, противоположной движению, объем которого необходимо увеличить; используется, как правило, перед мобилизацией. Движение выполняется при легком сопротивлении в направлении, противоположном движению. Например, если необходимо увеличить объем сгибания, прием проводят против легкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимального объема разгибания (при сопротивлении), мышца выдерживается в изометрическом напряжении в течение 7-10 с, затем дается команда расслабиться;

д) мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения 1-я фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, то в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической;

е) мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных;

ж) мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями или с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.

2. Пассивное восстановление объема движений. Применяют его с целью растяжения приращенной капсулы к суставной поверхности. Движения выполняются медленно и ритмично, при этом целесообразны приемы продольного вытяжения.

3. Мобилизация сустава — это максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Мобилизацию проводят с помощью пружинящих движений. Всегда следует проводить мобилизацию одной части сустава и фиксацию другой.

4. Принцип направленного удара — в мануальной терапии используют с целью изменения положения сустава конечности по отношению к выше- или нижележащему сегменту. Вначале расслабляют периартикулярные ткани, затем пациенту придается такое положение, чтобы суставная капсула пораженного сустава находилась в легком напряжении (при этом необходимо идти почти до упора перед проведением толчка). Далее в этой позиции, не меняя положения, с учетом правильного направления выбирают скорость и амплитуду удара в области сустава и проводят манипуляцию по типу «заклепывающий удар молотка по гвоздю» или «метод сдвигания одного кирпича внутри стопки кирпичей, когда не сдвигают другие кирпичи».

5. Пациент должен находиться в расслабленном состоянии таким образом, чтобы было удобно выполнять фиксацию одной части сустава, на которой проводится манипуляция.

6. Умение врача чувствовать кончиками пальцев степень напряжения активно двигающейся мышцы, по которому он может достаточно точно определить амплитуду («момент») движения сустава (tissue tension).

Квалифицированной в мануальной терапии манипуляцией считается такая, когда: а) удобно выбрано и.п. пациента и врача; б) правильно проведена мобилизация сустава «почти до упора»; в) обеспечена профилактическая иммобилизация соседних суставов с комбинацией сгибания, разгибания и ротации и сама мобилизация объединена в одно циклическое движение.

7. Использование минимума силы, которое необходимо для достижения поставленной цели.

При лечении пораженных суставов происходит восстановление не только активных, но и пассивных движений. Только проверка объема движений с помощью исследования пассивных движений может дать врачу полную информацию о двигательной сфере пациента (Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 2000; Ситель А.Б., 1998 и др.).

Мобилизация и манипуляция на суставах кисти осуществляются последовательно в соответствии с «суставной игрой».

3.2.