Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение - Виталий Александрович Епифанов
В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.
Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж. Г. и др., 1989).
При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки:
• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.
• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.
• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.
• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.
• В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.
• При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ.
• Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.
• Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».
• Щипковая пальпация проявляется локальным судорожным ответом. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц.
• Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ усиливает боль в зоне отраженной боли.
Миофасциальные ТТ могут формироваться и после острого растяжения связок, например, пястно-фалангового сустава и сустава большого пальца, отражая боль при глубокой пальпации.
При осмотре оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо- или гипертрофии, рубцов и т. д. Затем определяется изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.
При оценке состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, необходимо их кинестезическое исследование. Пальпация вначале проводится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем подушечки пальцев мягко погружаются в мышцу. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц.
Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных триггерных пунктов и т. д. (табл. 2.3).
Таблица 2.3 Исследование мышечной системы (по Салихову И.Г. и др., 1987)
Состояние мышц ∙ Баллы
1. Тонус мышц
Палец легко погружается в мышцу ∙ 1
Для погружения требуется определенное усилие ∙ 2
Мышца каменистой плотности ∙ 3
2. Гипотрофия мышц
Гипотрофия околосуставных мышц ∙ 1
Гипотрофия всей конечности ∙ 2
Распространяется и на все туловище ∙ 3
3. Количество узелков миофиброза
В мышце определяется 1–2 узелка ∙ 1
В мышце пальпируется 3–4 узелка ∙ 2
В мышце пальпируется больше 4 узелков ∙ 3
4. Болезненность мышц
При пальпации пациент говорит о наличии боли ∙ 1
Ответ на пальпацию мимической реакцией ∙ 2
Ответ на пальпацию двигательной реакцией ∙ 3
5. Продолжительность болезненности
Болезненность прекращается сразу ∙ 1
Болезненность продолжается до 1 мин ∙ 2
Болезненность продолжается больше 1 мин ∙ 3
6. Степень иррадиации боли при пальпации
Болезненность локализуется на месте пальпации ∙ 1
Болезненность распространяется на рядом расположенные ткани ∙ 2
Болезненность распространяется на отдаленные области ∙ 3
Для правильного проведения исследования мышц необходимо соблюдать следующие условия (Хабиров Ф.А. и др., 1995):
• движение необходимо исследовать в полном объеме, а не начало или конец;
• движение должно проводиться равномерно одинаково и медленно;
• необходима достаточная фиксация конечности;
• сопротивление рук врача должно быть в процессе всего движения и оно не должно оказываться через два сустава;
• при определении мышечной силы не следует использовать слишком большое усилие, а наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы выявить даже незначительное понижение силы.
Сила мышц определяется противодействием их сокращению. Противодействие осуществляется в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы нарастает без изменения (укорочения) ее длины.
Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:
5 баллов (нормальная) — мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100 % от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;
4 балла (хорошая) — мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75 % нормальной мышечной силы);
3 балла (слабая) — мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50 % нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;
2 балла (очень слабая) — полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25 % нормальной мышечной силы);
1 балл («след») — сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10 % мышечной силы);
0 баллов — при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.
2.3. Прочие важные клинические признаки
К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.
• Повышение температуры и покраснение кожных покровов — признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.
• Крепитация — ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.
• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.
Глава 3
Лечение остеоартроза средствами физической реабилитации
Средства физической реабилитации — физические упражнения, массаж, пассивная гимнастика (мануальная терапия), трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных, а также физиотерапевтические процедуры — стали неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах.
Практически средства физической реабилитации — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.
Положительный эффект, который наблюдается при использовании средств физической реабилитации у больных, является результатом оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизмы развития тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно говорить лишь о количественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в
