Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение - Виталий Александрович Епифанов
Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгенологических, клинических и лабораторных данных.
1. Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии ревматологов:
Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех или четырех следующих признаков:
• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих суставов:
а) второй и третий дистальные межфаланговые суставы обеих кистей;
б) второй и третий проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей;
в) первые запястно-пястные суставы обеих кистей.
• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных межфаланговых суставов.
• Наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах.
• Деформация, по крайней мере, одного из десяти суставов, перечисленных выше.
Анамнез и всестороннее обследование больного помогают определить форму артроза, причину его развития, давность и тяжесть заболевания, сопутствующие болезни и др.
2. При постановке диагноза артроза можно ориентироваться и на критерии диагноза (основные и дополнительные) по данным других авторов (табл. 2.1).
Таблица 2.1 Диагностические критерии артроза (по Л.И. Беневоленской и да., 1993)
Клинические критерии ∙ Рентгенологические критерии
1. Боли в суставах, возникающие к концу дня и (или) в первую половину ночи ∙ 1. Сужение суставной щели
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое ∙ 2. Остеосклероз
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара) ∙ 3. Остеофиты
Примечание: критерии 1–2 — основные; критерии 3 — дополнительные. Для постановки диагноза артроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Дифференцировать артроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в таблице 2.2.
Таблица 2.2 Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза (по Н.Н.Боровикову, 1999)
Признаки ∙ Ревматоидный артрит ∙ Артроз
Возраст ∙ Преимущественно до 50 лет ∙ Старше 50 лет
Конституция ∙ Чаще астеническая ∙ Чаще гиперстеническая
Начало заболевания ∙ Острое, подострое ∙ Постепенное
Поражены межфаланговые суставы ∙ Проксимальные ∙ Дистальные
Утренняя скованность ∙ Не менее часа ∙ Кратковременная или отсутствует
Воспалительные явления ∙ Стойкие, составляют сущность заболевания ∙ Отсутствуют или нестойкие (синовит реактивный)
Температура тела ∙ Чаще субфебрильная ∙ Нормальная
Увеличение СОЭ ∙ Стойкое и значительное ∙ Отсутствует
С-реактивный белок ∙ Определяется ∙ Отсутствует
Ревматоидный фактор ∙ Появляется у 80–85 % больных спустя 6-12 мес. от начала ∙ Отсутствует
Рентгенологические изменения ∙ Отсутствуют вначале, позже — остеопороз, костные эрозии ∙ Уже в ранней стадии сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты
2.2. Методы исследования
Исследование суставов
В единой двигательной системе позвоночник и суставы конечностей тесно связаны функционально и взаимно влияют друг на друга. Одна из основных ошибок — считать артроз, даже если он поражает единственный сустав, чисто локальным заболеванием и при лечении уделять внимание только больному суставу. Необходимо всегда пытаться выявить функциональные нарушения на более высоком уровне двигательной системы: они-то и являются основной причиной как нарушения движений, так и артроза в пораженном суставе. Так, например, невозможно успешно вылечить артроз коленного сустава, если не обнаружено блокирование крестцово-подвздошного сустава, а это блокирование долго не устраняется, если не выявить укорочения ноги, в свою очередь, являющегося следствием плоскостопия (Левит К. и др., 1993).
Исследование суставов всегда предусматривает оценку активного, пассивного движения и движения с преодолением дозированного сопротивления, потому что мышечные нарушения встречаются в этой области чаще, чем на позвоночнике.
Активные движения — естественный результат активной мышечной функции и пассивной подвижности суставов, и соответственно этому каждое ограничение произвольного движения следует рассматривать с точки зрения мышечного и суставного факторов.
Пассивные движения, при выполнении которых необходимо различать собственно пассивные функциональные движения и суставную игру (joint play). При ограничении функциональных движений необходимо различать помехи, влияющие на функцию сустава извне (например, повреждение мышцы) и собственно суставные нарушения внутри суставной капсулы (в полости сустава). Каждый сустав имеет свою характерную модель повреждения, играющую роль в диагностике. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения.
При внутрисуставном заболевании пределы активного и пассивного движений обычно приблизительно одинаковы. Ограниченная подвижность сустава может быть обратимой или постоянной.
Обратимое ограничение может быть обусловлено:
• Мышечным напряжением, вызванным страхом или болью.
• Застоем в периартикулярной волокнистой ткани, исчезающим при повторных движениях.
• Внутрисуставным выпотом и синовитом.
• Блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за дефектов или разрушения мениска или неправильного положения сухожилий.
• Разрастанием волокнистой ткани, обуславливающим возникновение внутрисуставных и внесуставных спаек, теносиновитом или контрактурой мышц, фасций и сухожилий.
Постоянная ограниченность подвижности может быть вызвана как внутри-, так и внесуставными причинами. Первое включает фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих или соприкосновение остеофитов. Внесуставными причинами могут служить уплотнение суставной капсулы или контрактура фасций или сухожилий (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Изменения периартикулярных тканей:
А — нормальная функция сустава. Б — паталогические изменения в суставе. Компрессия возникает за счет: изменения мышц (а); суставной капсулы (б), хряща (в).
Проходящие в области сустава мышцы определяют объем активных движений. Так, например, в пястно-фаланговых суставах была бы возможна, кроме сгибания, разгибания, отведения и приведения, и ротация, если бы имелись ротационные мышцы. Во время функциональных движений поверхности сустава скользят относительно друг друга, и это скольжение можно имитировать пассивно. В этих суставах происходит тыльно-ладонные и луче-локтевые параллельные смещения и, кроме того, возможна дистракция. Эти небольшие функциональные движения получили название «суставной игры». Эти маленькие движения скольжения имеют основополагающее значение, их свободная игра является условием нормальной функции суставов (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Значение «игры суставов» (Левит К. и др., 1993):
а — скользящая игра суставов как условие функционального движения сустава; б — нарушение скольжения может привести к травматизации сустава при пассивном вынужденном положении.
Исследование мышечной системы
Рефлекторные нарушения мышц относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для восстановительной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими сегментами конечностей. Известно, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом. При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (так называемая миофасциальная боль). Они имеют такое большое диагностическое и терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «возмущающие точки» или «точки кристаллизации» (Левит К. и др., 1993).
Характерные изменения мышц — локальный спазм и миелогелез.
• Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже, выполнении физических упражнений не может удержаться от защитного движения.
• Миогелез не так болезнен и поддается воздействию
