Яков Цивьян - Мастерская хирурга
Изменения со стороны нервной системы указывают на значительное сдавление передних отделов спинного мозга — тех, в которых расположены двигательные пути, идущие от коры головного мозга. Отчетливо вырисовывается картина осложненного повреждения шейного отдела позвоночника со сдавленней спинного мозга на уровне повреждения. Эти клинические данные подтверждаются и данными рентгеновского обследования. На передне-задней и боковых спондилограммах выявляется картина застарелого, «сцепившегося», вывиха пятого шейного позвонка с искривлением позвоночника под углом, открытым кпереди. Так и сформулирован клинический диагноз у этого пациента.
Прошу задавать вопросы. Присутствующие уточняют сроки болезни, степень выраженности некоторых ее проявлений.
— Почему вы назвали имеющийся вывих «сцепившимся»? — спрашиваю я.
П. уверенно и даже бодро отвечает, и я доволен. Это явный прогресс, почти достижение для П., а для меня радость. Как мало порой надо! П. ответил правильно, и я доволен.
Прошу высказываться о плане лечения у этого парня со сломанной шеей. Молчат. Каждый хочет высказаться последним. Так всегда! Начинаю задавать наводящие вопросы. Не действует. Опрашиваю по порядку. Начинаю с младших, менее опытных. Предложения разные. Есть логичные, есть алогичные. Последние всегда очень привлекают меня. Не могу понять интеллект людей, мыслящих столь алогично. Пытаюсь встать на их точку зрения, но удержаться на ней не могу и понять их, этих людей, не могу!
Очередь доходит до старших. Предложения в общем правильные, разумные. А вот есть у меня один доктор наук, много лет работает со мной. Об ортопедии и травматологии все узнал в клинике. И вроде человек не глупый, и читает, и знает. А «выжать» из него какое-либо твердое мнение о больном, предложение о лечении невозможно. Никогда не возьмет на себя ответственность, всячески старается избежать ее. Не зря мэ-нэ-эсы подтрунивают над его нерешительностью.
Завершая обсуждение, заключаю, что необходимо двухэтапное лечение — две отдельные операции. Во время первой нужно удалить сцепившиеся суставные отростки, что придаст подвижность позвоночнику в этом отделе, а, следовательно, позволит устранить имеющееся угловое искривление. Исправление искривленного позвоночника и закрепление его в нужном положении будет осуществлено во время второй операции. Больной ясен. Ясна и тактика лечения. Остается выполнить намеченное.
О второй больной докладывает Л. Он в клинике уже года три. Прочно встал на ноги в науке. Хорошо идет у него исследовательская работа, очень нужная нам и очень интересная. Законы сопромата он приспособил к нуждам позвоночника и изучает прочностные характеристики позвоночника после некоторых видов оперативного воздействия на него. От этого исследования я жду важных выводов для повседневной практики, как и от многих других, которые велись и ведутся моими сотрудниками. Этот самый Л. не только прочно встал на ноги в науке, но и женился. И что интересно. Нашел в полуторамиллионном Новосибирске жену из того же Челябинска, откуда приехал в клинику. По окончании института Л. привез ко мне его отец — уважаемый доцент, специалист в области травматологии. Попросил взять в клинику. В клинику-то я его взял, но, дело прошлое, Л. мне тогда не очень нравился. Показался избалованным, надменным. К счастью, все это не соответствовало его действительным качествам. Оказался приемлемым человеком. Способный. Знает языки. Если быть до конца честным, то надо сказать, что он с ленцой, но в общем-то с ней успешно борется.
Его больная посложнее. Приехала из-за рубежа. До приезда оперирована три раза. Женщина сорока семи лет, передвигается на костылях. Волочит левую ногу. «Не слушается» стопа. Постоянные боли. И днем. И ночью. И в покое. И в ходьбе. Ее оперировали нейрохирурги на ее родине. Удалили грыжу межпозвонкового диска, после чего стопа повисла и перестала чувствовать. Еще два раза оперировали, как мне кажется, напрасно. Стопа у нее повисла в результате нарушения проходимости артерии, питающей конечный отдел спинного мозга, или вследствие ее повреждения, или от закупорки тромбом.
В этих условиях нет смысла оперировать повторно, нет оснований для операции. Нужно очень энергичное лечение, направленное на восстановление кровоснабжения мозга. Если оно достаточно энергично и начато своевременно, то от него бывает толк. Операция же, повторяю, бессмысленна. Повторные операции, сделанные ей, привели к тому, что увеличилось количество рубцов, плотно спаявших и замуровавших спинномозговые корешки, что и дает постоянные боли.
Мы разобрали больную «по косточкам», объяснили причины возникновения всех симптомов — признаков проявления болезни, пути их устранения и единогласно пришли к выводу, что и сейчас операция бессмысленна и не показана, что наша пациентка нуждается в длительном комплексном восстановительном лечении, в том числе и повторном курортном. Со временем, при тщательно проводимом лечении, можно ждать улучшения. С этим и отпустили ее из клиники с детальным и подробным заключением, которое я велел отпечатать «для заграницы» на машинке, так как жители нашей страны при очень острой необходимости еще могут прочитать, что пишет Л., но зарубежным это не под силу. Почерк у Л. — будто писала курица лапой!
Следующего больного тоже ведет Л. Больно вспоминать о нем… В свое время, теперь уж много лет назад, жизнь свела меня с милой девушкой Сашей. Ее привел знакомый инженер, в КБ которого она работала чертежницей. Тогда я вылечил ее быстро от болей в колене. С тех пор периодически она обращалась ко мне со своими бедами и бедами своих близких. В трудные минуты выручала меня — писала нам лозунги, плакаты, таблицы для клиники. Так мы и жили мирно, вспоминая друг о друге в минуты нужды. А тут года два тому назад Саша позвонила и попросила разрешения привести ко мне своего брата. Это оказался мужчина средних лет, коренастый, полноватый, жалующийся на боли в области шеи и появившуюся на ее задней поверхности «шишку», которая быстро растет. Действительно, сзади в области шеи у него имелась большая, покрытая нормальной подвижной кожей опухоль, величиной с голову маленького ребенка. Она располагалась от надплечий до затылка, мешала движениям головы и, как явствовало из жалоб больного, причиняла боли. Сашиного брата положили в клинику. После детального обследования был сделан вывод о наличии хрящевой опухоли — хондромы, которая подлежала обязательному удалению. Явных признаков злокачественности не было, но вот быстрый рост опухоли оставлял беспокойство. После кратковременной и несложной подготовки я прооперировал этого больного и удалил полностью опухоль. Исследование в процессе операции и более детальное последующее показало, что опухоль доброкачественная. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Пациент быстро поправился и был выписан. Полное радикальное удаление опухоли, доброкачественный ее характер, хорошее самочувствие и состояние пациента позволили мне избавить себя от беспокойства за него. И как всякий излеченный и благополучный пациент он перестал присутствовать в моей памяти…
Дважды проведенное контрольное обследование в клинике подтверждало благополучие… Через год мы встретились снова. Он пришел с жалобами на вновь появившуюся опухоль в нижнем шейном отделе — ниже, чем была первая. Опухоль достигала величины сливы и мало беспокоила его. Я убрал и эту опухоль. Опять возникло чувство беспокойства за Сашиного брата. Однако морфологи вновь заверили меня, что опухоль вполне доброкачественная и не угрожает жизни больного. Больной был благополучно выписан. Но из моей памяти он полностью уже не исчез. Подсознательно я ждал встречи с ним. Ждал и боялся. И вот она наступила. Здесь. На клиническом разборе. Еще до разбора я несколько раз осматривал его. И боюсь, что эта наша встреча последняя. Кроме болей и опухоли, выросшей за это время в верхнем грудном отделе — ниже двух предыдущих, появились признаки сдавления спинного мозга в виде частичного паралича рук и ног. При введении контрастного вещества, задерживающего рентгеновские лучи, на спондилограмме было выявлено, что это контрастное вещество не прошло вниз между твердой мозговой оболочкой, окутывающей спинной мозг, и костной стенкой позвоночного канала на уровне опухоли. Это подтвердило и уточнило место сдавления спинного мозга. Во мне прочно поселилась уверенность в том, что опухоль злокачественная и этот больной останется в моей памяти навечно — на мой век!
Забегая вперед, скажу, что во время третьей операции у Сашиного брата была обнаружена страшная картина. Опухоль проросла все окружающие позвоночник ткани и муфтой сдавила спинной мозг. Удалить ее полностью не представлялось возможным. Операция свелась к высвобождению спинного мозга из сдавливающего его опухолевого кольца для устранения болей, восстановления, пусть временного, деятельности спинного мозга. Исследование показало, что опухоль является одной из наиболее злокачественных разновидностей хондросаркомы — саркомы, растущей из хрящевой ткани…
