Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Мы долго не сможем проводить исчерпывающий статистический учет больших групп оперированных язвенных больных. По сути дела, надо заново накапливать отчетные серии, начиная со времени, когда окончательно осели на свои места демобилизованные из армии и закончились все перемещения, вызванные эвакуацией населения. Таким образом, для серьезного полного статистического учета отдаленных результатов придется отбросить весьма крупные серии наших операций, в том числе 1211 операций при хронических язвах за одни лишь годы войны; из этих операций 1169, т. е. 96 %, были резекции желудка. Конечно, за 16 лет со времени Харьковского съезда мы перевидали многие сотни своих больных в разные сроки после операции и неизменно благодарных. Число неудач становится явно меньше. Рецидивов чрезвычайно мало, единицы, т. е. доли процента. Ведь не скажешь этого про наших раковых больных, которые обязательно возвращаются к нам с жалобами на, увы, столь частые рецидивы!
Зато в одном отношении с учетом отдаленных результатов стало проще. Если для доклада на XXIV съезде хирургов мы стремились отыскать наибольшее количество давно оперированных больных и, действительно, смогли обследовать сотни две своих больных через 10 и 15 лет после сделанных резекций, то теперь стало очевидным, что столь отдаленные поиски просто не нужны: окончательные результаты операций выявляются всегда в течение первого года, обычно даже в первые шесть месяцев.
В самом деле, если оставлена язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки, то она скажется очень быстро, в первые же месяцы. Если были явления «малого желудочка», то они обязательно исчезнут в первые полгода. Если в первые недели отмечались кратковременные явления гипогликемии, то они выравниваются тоже в течение немногих месяцев. Наконец, если в качестве худшего, хотя и очень редкого, осложнения разовьется пептическая язва соустья, то беда эта возникает тоже быстро — в первые полгода.
Остановимся вкратце на некоторых из этих недостатков и осложнений.
Рецидивы после операций редко являются истинным возникновением новых язв; чаще же всего это язвы, просмотренные и оставленные при первом вмешательстве. Типичным примером может служить, когда, резецируя язву передней стенки двенадцатиперстной кишки, оставляют частично или целиком вторую, «зеркальную язву» задней стенки — так называемые «целующиеся язвы» по английской терминологии. Если при этом операция заканчивается по Бильрот I, то «рецидив» имеется с первого дня операции.
Нам несколько раз приходилось допускать подобные ошибки, когда в момент анастомозирования оказывалось, что прямо на линии заднего ряда швов лежит вторая язва, целиком или частично отсеченная. Хорошо, если это вовремя замечалось и можно было остановиться, заново мобилизовать и резецировать дуоденальную стенку вместе с язвой и, зашив кишку наглухо, закончить термино-латеральным соустьем с тощей кишкой.
К сожалению, случалось, что половину иссеченной язвы увидишь на препарате после операции, когда больного уже отправили в палату. Может быть, благодаря получающейся ахилии, беспрепятственной опорожняемости желудка и свободному затеканию желчи из двенадцатиперстной кишки оставленная половина язвы все же заживет? Кто знает, может быть, и так случается в некоторых случаях. Но что язвы, оставленные на задней стенке или прямо на линии анастомоза, могут не заживать месяцами и годами — это, к сожалению, факт.
Как часто случаются такие ошибки? Дело зависит, во-первых, от опытности хирурга и его осведомленности о такой возможности просмотреть язву; во-вторых, от частоты применения метода Пеан-Бильрот I в данном учреждении, ибо при зашивании двенадцатиперстной кишки наглухо с соустьем по Хофмейстер-Финстереру такая неудача предотвращается. Тогда почему не отказаться от первого метода вообще? Есть и такие сторонники, но я к ним не принадлежу.
Метод Пеан-Бильрот I применим для всех случаев желудочных язв, при которых одновременное нахождение еще и дуоденальной язвы является лишь редким исключением. Способ этот технически проще; он менее капризен в отношении местоположения и направления соустья, выполняется быстрее и допускает менее широкое чревосечение. Операция Бильрот I все же «физиологичнее», сохраняя, вероятно, в какой-то мере регуляцию желчеотделения при прохождении пиши через двенадцатиперстную кишку. Но главный аргумент тот, что при этой операции нет прямого контакта желудочной культи со слизистой тощей кишки, а это полностью исключает самое неприятное осложнение резекций — пептическую язву соустья (рис. 30 и 31).
Итак, дело не в том, чтобы отказываться от операции Бильрот I, а в том, чтобы тщательно взвешивать показания и противопоказания к ней в каждом отдельном случае. С тех пор, как нам пришлось обнаружить оставленные полуокружности язв на своих препаратах, а тем более после четырех вынужденных повторных резекций, мы стали чаще отказываться от излюбленной методики Бильрот I в пользу метода Хофмейстер-Финстерера. Мы это делаем не только во избежание слишком низкого выделения медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки, но и в тех случаях, когда эта стенка имеет подозрительный вид вследствие наличия белесоватых рубцов от прежних заживших язв. Вне сомнения, эти предосторожности должны были сказаться на итогах последующих серий. Прежние же наши недосмотры выразились следующим образом. На 174 случая резекций, обследованных Б. А. Петровым, в 3 случаях найдены оставленные язвы двенадцатиперстной кишки. Если же отбросить 48 резекций этой серии, произведенных при язвах желудка и не давших рецидивов, то эти оставленные язвы следует отнести только на 126 резекций при дуоденальных язвах, в том числе 86 прободных. Из 100 резекций, проверенных С. Я. Теракоповым, рецидивов не было. На 130 резекций, обследованных О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания, у 7 больных найдены ниши. Но сюда могли попасть некоторые из оперированных и не в нашей клинике.
Рис. 30. Операция по Бильрот I.
Рис. 31. Операция по Бильрот II.
Вторым видом ошибок в выборе метода резекции является тот, при котором соустье по методу Бильрот I делают в зоне воспалительной инфильтрации или резко выраженных Рубцовых изменений дуоденальной стенки. Создается риск значительных деформаций анастомоза и последующего настолько выраженного сужения, что могут потребоваться повторные операции. Чужие такие погрешности нам пришлось исправлять несколько раз. На собственном материале стойких Рубцовых стриктур мы не имели ни разу. Их не оказалось среди 130 случаев резекций, обследованных О. Л. Гордоном. А на 100 случаев резекций, проверенных А. Е. Петровой, даже в тех 4 случаях, которые нашими рентгенологами были выделены как дающие явления «застоя», быстро наступило полное выздоровление от одного антиспастического лечения.
В зависимости от срока изучения моторной функции желудочной культи явления окажутся весьма различными. В первые недели желудочная культя оказывается пассивным резервуаром на пути из пищевода в кишечник, а рентгеновский контроль может иногда ввести в заблуждение и дать повод к серьезным промахам в прогнозе и терапии. Чаще окажется, что бариевая смесь прекрасно эвакуируется в кишечник, позволяя говорить даже о слишком быстром опорожнении желудка. В то же время принятая пища, особенно твердая, может задерживаться в желудке подолгу. Иногда же бывает наоборот: подолгу задерживается барий, а принятая пища хорошо эвакуируется. Наконец, бывают случаи, когда обе пробы указывают на плохую опорожняемость, и если это проявляется отрыжкой и длительным застоем принятой пищи, то, предполагая рубцовый стеноз, ставят вопрос о повторной, притом срочной операции.
В подавляющем большинстве случаев последняя оказалась бы ошибкой, ибо такие параличи иногда затягиваются на несколько недель, но всегда проходят бесследно при надлежащем лечении диетой и промываниями. При изучении моторных функций резецированного желудка через большие сроки можно заметить, что, независимо от метода соустья, в желудочной культе почти целиком восстанавливается нормальный тип эвакуации. На 100 наших случаев, тщательно проверенных рентгенологически, такое полное восстановление моторных функций отмечено в 55 %. Следовательно, в 45 % имелись отклонения.
Обращаясь к клинической оценке последних случаев, можно отметить, что ускоренная и бурная эвакуация иногда никак не сказывается ни на субъективном самочувствии, ни тем более на упитанности больных. Иногда же бурная эвакуация сопровождается явлениями так называемого «малого желудочка». Термин этот не вполне удачный, ибо дело вовсе не в одних размерах культи и даже не в одних темпах эвакуации. Иногда излишне большая культя желудка дает отчетливый симптомокомплекс «малого желудочка», в то время как сотни больных с ничтожно малыми остатками фундальной части никаких расстройств не испытывают.
