Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.
Рис. 29. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки по Якобовичу.
Герметизм антральной культи получается совершенно надежный благодаря сплошному соприкосновению серозных покровов ее с демукозированной поверхностью мышечной. Никаких дополнительных швов на свободном кончике двойного рулона не требуется. Напротив, если бы путем кручения краев лоскута удалось в последний момент ввернуть вовнутрь и продольную складку на двенадцатиперстной кишке, то здесь в области угла разреза, доходящего до самой двенадцатиперстной кишки, весьма желательно наложить один-два поперечных шва уже на дуоденальную стенку.
* * *На этом можно было бы и закончить раздел «Технических соображений». Но, поскольку мы начали его проблемой обезболивания, упомянем в нескольких словах о послеоперационном уходе.
В первые сутки мы не даем пить больным не потому, что боимся за прочность швов, а потому, что вследствие столь большой травмы и перестройки имеется атония культи и проглоченная жидкость явилась бы вредным застойным содержимым, чрезвычайно быстро загнивающим при наступившей полной ахлоргидрии. И, наоборот, в целях предотвращения застоя и загнивания крови и проглоченной слюны необходимо незамедлительно промыть желудок при первых признаках скопления в культе. Это характеризуется чувством распирания, иногда заметным на глаз сглаживанием обычно запавшего левого подреберья, учащением пульса, а главное, пустой отрыжкой и, наконец, вонючими темнокровянистыми срыгиваниями.
Промывание желудка чаще всего сразу устраняет эти явления. Некоторые хирурги считают, что подобные явления настолько неизбежны у каждого больного после резекции, что лучше сразу после операции вводить тонкий зонд в желудок через нос и устанавливать постоянную аспирацию. В нашей клинике достаточное количество резекций протекает совершенно гладко, и не требуется промывания желудка. Поэтому вводить желудочный зонд через нос всем больным поголовно мы не видим необходимости. Но несомненно, что промывание желудка надо делать как можно раньше, при самых первых подозрениях на желудочное скопление.
В случаях тяжелых поздних парезов кишечника после особо трудных операций или при нестихающих перитонитах после прободных язв постоянная суточная аспирация из желудка через носовой зонд является одним из наиболее спасительных мероприятий.
Для профилактики и борьбы со всякой инфекцией мы ныне имеем драгоценные средства сульфамидного ряда и пенициллина. Оба они достаточно проверены и безусловно очень ценны. Они значительно снизили такие серьезные осложнения, как пневмонии, паротиты и типичные внутри-брюшинные инфекционные скопления в дугласовой ямке и поддиафрагмальных пространствах.
О необходимости обильных вливаний солевого раствора под кожу нельзя не напоминать достаточно часто. Эти вливания совершенно необходимы не для того только, чтобы восполнить нарушенный иногда водный баланс, а для того, чтобы избыточной влагой повысить диурез и тем способствовать промыванию организма от продуктов распада тканей в столь многих местах вокруг лигатур, швов и поврежденных участков. Конечно, глюкоза прекрасно сочетается с солевыми вливаниями и обладает незаменимыми питательными качествами для миокарда.
Оба раствора не обязательно вводить каждый раз под кожу и тем более внутривенно; не надо забывать, что капельным путем совершенно легко и безболезненно можно вводить и воду, и глюкозу per rectum. Дозируя 60–70 капель в минуту, за сутки можно ввести ректальным путем до 4–5 л жидкости.
При остром малокровии или после большой операционной кровопотери не смогут помочь никакие заменители. Тут нужна цельная кровь. В борьбе с послеоперационным шоком трансфузии крови в количестве от 500 мл до 1–1,5 л являются тоже ничем не заменимым средством, если только не догадались эти трансфузии начать уже на операционном столе, даже в середине операции. В отличие от случаев шока при ожогах при послеоперационных шоках мы не видим преимуществ плазмы перед цельной кровью.
Сердечные средства (камфарное масло) в первые двое суток экономить не следует. Позднее они нужны, только если не удалось избегнуть осложнений. А среди последних исключительное место занимают легочные заболевания. Бесспорно, что сульфидин и пенициллин резко снижают не только смертность от этих осложнений, но и частоту их возникновения, если давать эти средства профилактически. Но нет также сомнения, что оба эти средства совершенно бессильны предотвратить настоящую и тяжелую пневмонию, если последняя явится только заключительной фазой того послеоперационного ателектаза легкого, который в большей или меньшей степени случается, по-видимому, часто.
Надо твердо помнить, что ателектаз легких случается после операций под местной и спинальной анестезией ничуть не реже, чем после ингаляционного наркоза. Единственное средство быстро ликвидировать наступивший ателектаз и тем предотвратить развитие пневмонии — это устранить слизистую пробку, которая закупорила один из крупных бронхов и тем повела к массивному коллапсу легочной ткани дистально от места закупорки. Диагностировать это можно и рентгеновским просвечиванием, и методом перкуссии и выслушивания, при которых значительная тупость сочетается с почти полным исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Бывает это чаше на 1–2-3-й день после операции, но иногда и позже. Температура резко повышается; пульс очень частит, дыхание тоже. Словом, создается картина настоящей пневмонии.
Но в том-то и дело, что пока еще пневмонии нет, все это можно разом ликвидировать, отсосав слизистую пробку через трахеальный катетер или сквозь бронхоскоп. Легкое расправится очень быстро, что нетрудно проверить на рентгеновском экране; все явления исчезнут в течение меньше суток, и больной сразу поправится.
Если не сделать отсасывания слизистой пробки, пневмония действительно разовьется, и мудрено ли, что ее тогда нельзя будет оборвать ни в день, ни в три самыми щедрыми дозами сульфидина и пенициллина. И легко может случиться, что дело не обойдется без формирования легочного абсцесса.
Результаты гастрэктомий
На XXIV съезде хирургов в Харькове мы представили детальный анализ отдаленных результатов 508 своих операций, прослеженных в срок от 3 до 15 лет. В соответствии с большинством опубликованных отчетов отечественных и зарубежных авторов наши итоги показали 92–94 % прочных окончательных излечений от язвенной болезни и отсутствие каких-либо жалоб, которые могут быть связаны с произведенной операцией.
Ни за время войны, ни после ее окончания мы не смогли еще собрать новые анкетные данные в числе, достаточном для убедительных выводов. События войны так переместили многих адресатов, что проводить учет и массовое обследование путем анкет, рассылаемых по почте, стало делом прямо безнадежным. В 1947 г., например, на 500 анкет, разосланных больным, оперированным по поводу прободных язв, Е. Г. Цуринова получила только 128 ответов; подавляющее число анкет было возвращено «за ненахождением адресата».
Мы долго не сможем проводить исчерпывающий статистический учет больших групп оперированных язвенных больных. По сути дела, надо заново накапливать отчетные серии, начиная со времени, когда окончательно осели на свои места демобилизованные из армии и закончились все перемещения, вызванные эвакуацией населения. Таким образом, для серьезного полного статистического учета отдаленных результатов придется отбросить весьма крупные серии наших операций, в том числе 1211 операций при хронических язвах за одни лишь годы войны; из этих операций 1169, т. е. 96 %, были резекции желудка. Конечно, за 16 лет со времени Харьковского съезда мы перевидали многие сотни своих больных в разные сроки после операции и неизменно благодарных. Число неудач становится явно меньше. Рецидивов чрезвычайно мало, единицы, т. е. доли процента. Ведь не скажешь этого про наших раковых больных, которые обязательно возвращаются к нам с жалобами на, увы, столь частые рецидивы!
