Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Феномен этот наряду с моторными непорядками почти всегда сопровождается и секреторными расстройствами, причем оба эти явления обнаруживают полный параллелизм. Чувство же голода и голодные боли, тоже встречающиеся при этом симптомокомплексе, имеют своей причиной гипогликемию, о которой мы скажем ниже.
Но все же вряд ли справедливо уменьшать значение чисто механического фактора как причины болей при слишком быстрой эвакуации желудочного содержимого в первую петлю тощей кишки. Последняя, по-видимому, непривычна к внезапным перерастяжениям, которые влекут за собой иногда весьма сильные боли. Судить об этом можно по прямым наблюдениям, когда после тотальных гастрэктомий у больных, которым мы часто делали подвесную энтеростомию на первую петлю тощей кишки, кормление через введенный катетер причиняет каждый раз болевые ощущения. Это бывает далеко не у каждого больного, но все же довольно часто. Введение 150–170 мл жидкой питательной смеси у некоторых больных вызывает такие неприятные боли, что они готовы отказаться не только от еды, но даже от питья. Явления эти уменьшаются медленно, примерно к 8—10-му дню, когда катетер выпадает из свища и мы начинаем кормить больных через рот.
Из всего сказанного следует, что отдельные элементы «малого желудочка» имеют различное объяснение. В целом же феномен этот не особенно серьезен, ибо, во-первых, он обычно выравнивается и проходит сам собой, а во-вторых, легко, быстро и надежно излечивается соответствующей пищей, которая содержит уменьшенное количество углеводов, много витаминов и дается малыми порциями. Можно думать, что компенсаторный процесс совершается в значительной степени за счет приспособляемости верхнего отдела кишечника, который принимает на себя новую моторную нагрузку и секрецию при изменившихся условиях. Известно, например, что вследствие резкого снижения кислотности кишечная флора распространяется вверх по тонкому кишечнику. Это в свою очередь не может не отразиться на ходе нормальных ферментативных процессов, расщеплении и всасывании пищевых продуктов в тонком кишечнике. Понятно, что процесс приспособляемости потребует нескольких недель. Состав и консистенция пищи при этом имеют большое значение. У некоторых больных эта компенсация будет совершаться труднее и сопровождаться явлениями энтерита.
Эти временные поносы носят все же доброкачественный характер. Они встречаются у 5–8 % больных, наступают на 5—7-й день после резекции и продолжаются 3–5 дней и дольше. Остановить эти поносы назначением достаточного количества соляной кислоты per os определенно не удается. Точно также явно не помогают наиболее надежные сульфаниламидные препараты, даже такие, как сульфагуанидин, сульгин, антибиотики и другие, применяемые при кишечных инфекциях. Лучшим лечением является временное сокращение количества пиши, назначение каолина и животного угля. Вероятно, хорошо влияла бы диета, в состав которой входят только хорошо проваренные продукты.
В целом проблема взаимной зависимости язвенной болезни, с одной стороны, и гастритов и энтероколитов — с другой, является довольно важной. Это относится не только к послеоперационному лечению, но и к предоперационным соображениям, т. е. показаниям к самим операциям.
Утверждение, что послеоперационные гастриты ухудшают исходы резекции, неверно, ибо эти гастриты всегда существуют до операции. И если можно сказать, что резекции не во всех случаях и не сразу излечивают тяжелый катар, то еще справедливее было бы упрекать терапевтов в том, что они слишком долго применяли консервативное лечение.
Среди 100 больных, обследованных Петровой, остаточные гастриты найдены у 13 даже через много лет после операции; они характеризовались обилием слизи и лейкоцитов в желудочном соке и очень грубыми складками слизистой, выявленными при рентгеноскопии. Гастриты с секреторной недостаточностью отмечены Гордоном у 13 из 130 наших больных, обследованных в более ранние сроки. Лечение этих гастритов вполне успешно проводится противовоспалительной диетой; весьма помогает в этом уничтожение язвы и улучшенная эвакуация.
Гораздо сложнее проблема колитов. Они тоже часто существуют долгие годы до операции. Можно ли требовать, чтобы резекция желудка, ликвидируя язвенную болезнь, кстати излечила и хронический катар толстых кишок, достигший фазы грубых морфологических изменений? Нет, хотя иногда это и удается. Но задача клиники сводится к тому, чтобы операция на желудке не ухудшила процесса в толстых кишках.
Секрет успеха и причины неудач всецело зависят от того, что было главным в страданиях больного. Случается, что хронический колит не поддается специальному диетическому режиму, потому что желудочное пищеварение расстроено долго не диагностированной язвой. Устранение последней оперативным путем окажется каузальной терапией и против колита. Но бывает и наоборот: на фоне неизлечимого тяжелого колита вдруг дополнительно выявляется дуоденальная язва. Если она явилась случайным эпизодом, то нередко возникающие после резекции временные расстройства кишечного пищеварения могут значительно ухудшить течение колита, не давая никаких новых благоприятных перспектив.
Таким образом, правильная разгадка последовательности и взаимной связи двух страданий всецело решает показания и успех операции язвы у страдающих колитом. Задача трудная и порой неразрешимая. Ввиду неуверенности в самих показаниях лучше при операциях по возможности воздерживаться от соустий типа Хофмейстер-Финстерера и заканчивать операцию по Пеан-Бильрот I.
Из 4 случаев послеоперационных энтероколитов, встреченных Петровой на 100 случаев резекций, два были упорные, с потерей веса. На 130 случаев резекции, обследованных Гордоном, в 3 случаях из семи были обнаружены явления тяжелого колита, имевшегося и до операции. Результаты последующего лечения не улучшились после устранения дуоденальных язв.
* * *Обратимся теперь к самому трудному разделу — пептическим язвам соустья. Проблема эта рассматривалась выше довольно подробно. Здесь мы остановимся на лечении этих тяжких осложнений независимо от того, какая операция явилась причиной их возникновения.
Для того чтобы предотвратить рецидив пептической язвы, надо во всех случаях операций стремиться в максимальной степени снизить кислотность путем самых обширных гастрэктомий и возможно более полной перерезки веток блуждающих нервов вокруг кардии. Вторая наиболее надежная гарантия — это соустье маленькой желудочной культи прямо с двенадцатиперстной кишкой, будь то конец в конец или термино-латерально. Но это второе пожелание часто невозможно осуществить без слишком большого риска вследствие чрезмерных технических трудностей, вызванных сплошными плоскостными сращениями органов после первых операций и самой пептической язвой. Как то видно из нижеследующей таблицы, на 69 операций нашей первой серии (до 1936 г.) резекции удалось закончить соустьем с двенадцатиперстной кишкой только 15 раз (табл. 4).
Таблица 4
Характер вторичной операции Число случаев Число смертельных исходов Бильрот I + снятие анастомоза (в том числе 11 резекций кишки) 12 4 Бильрот I + резекция толстой кишки 3 2 Полиа, Финстерер (из них в 37 случаях резекция тощей кишки вместе с язвой) 41 3 То же + резекция толстой кишки 3 1 Снятие анастомоза 6 2 Зашивание прободений 4 —12 смертельных исходов на 69 операций объясняются необычной тяжестью нашего материала. Сюда вошло 11 случаев острого прободения пептических язв, сопровождавшегося явлениями общего перитонита, с одним смертельным исходом. Здесь же числится и 13 случаев пептических язв, оперированных по поводу профузных кровотечений, с четырьмя смертельными исходами. Еще трое больных оперированы по поводу полных fistula gastro-jejuno-colica (одна смерть) и, наконец, еще один такой же больной с желудочно-толстокишечным свищом был оперирован после перфорации язвы и погиб от перитонита.
Итак, во всей серии смертность составляла 17,4 %. Если выделить 25 экстренных операций, произведенных при прободениях и острых кровотечениях и давших шесть смертей, т. е. 24 %, то на 44 оставшихся вмешательства, сделанных «a froid» с шестью смертельными исходами, смертность будет равна 11,1 %.
