Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Эти крайние швы являются наиболее ответственными, ибо именно они удерживают навернутую складку передней стенки двенадцатиперстной кишки. Поэтому надо внимательно делать вколы матрацных швов, долженствующих фиксировать углы этой кишечной дупликатуры. При этом технические условия окажутся разными у нижнего и верхнего полюсов.
Надо начинать с нижнего углового шва. Проводя матрацный шов, начинают с того места, где сохранился брюшинный покров и капсула поджелудочной железы, медиально от культи лигированной a. pancreatico-duodenalis. Проводя вкол и выкол иглы, надо стараться не проколоть этот сосуд, чтобы не получить очень неприятной гематомы, которая быстро распространится под капсулой поджелудочной железы и в толщу mesocolonis. Захватив в петлевидный шов такой участок железы вместе с ее капсулой, чтобы при натягивании они не прорезались, выбирают теперь место на duodenum, которое будет подтянуто матрацным швом для закрепления самого нижнего края дуоденальной дупликатуры. Вот тут-то и надо помнить, что если захватить в шов только кишечную стенку, то при потягивании и завязывании шва последний может прорезать кишечную стенку. А поэтому матрацный шов на кишке должен обязательно прихватить также и некоторую часть паренхимы поджелудочной железы, чтобы последняя укрепила собой прочность латеральных элементов. Таким образом, при стягивании проведенного матрацного шва к медиальному стежку подтянется не одна складка дуоденальной стенки, но вместе с ней и прихваченная паренхима pancreatis. Это гарантирует от прорезывания ниткой кишечной стенки.
Когда будет надежно укреплен этот нижний угол кишечной дупликатуры, можно приступить к ушиванию и верхнего угла, где, к сожалению, не имеется элементов поджелудочной железы, подкрепляющих собой латеральную петлю матрацного шва. Поэтому если при медиальном вколе, т. е. у верхнего края pancreatis, имеется такой же надежный стежок, проходящий через брюшину и капсулу, прихватывая и паренхиму, то у верхнего края duodeni захватить нечего, кроме самой кишки, ибо, разумеется, стежок этот нельзя подкреплять элементами прилегающей здесь lig. hepato-duodenalis. Но, поскольку нижний угол дупликатуры уже надежно укреплен, можно осторожно завязывать и верхний матрацный шов без прорезывания кишечной стенки.
После укрепления обоих углов матрацные швы в срединной части культи будут проведены и завязаны без трудностей и риска прорезывания.
За последние 15–20 лет мы пользовались этой упрошенной методикой не одну сотню раз, и ни разу нам не пришлось потерять больных вследствие недостаточности таких швов. Мы ныне убедились, что классический кисетный шов на дуоденальной культе может быть вполне успешно заменен укрытием внутреннего кетгутового рюша под складку мобилизованной передней стенки, тщательно подшитую к поджелудочной железе. Точно так же в полной мере оправдала себя наша обработка дуоденальной культи по способу «улитки». Метод этот решает задачу при втором варианте, т. е. при большом сквозном дефекте дуоденальной стенки в случаях пенетрируюших флоридных язв.
В конструктивном отношении «улитка» наилучшим образом разрешает задачу тампонады гигантских язвенных ниш, пенетрирующих глубоко в головку поджелудочной железы. При операциях, производимых по поводу профузных кровотечений из подобных язвенных кратеров, тампонада «улиткой» просто незаменима.
Техника «улитки» и все последовательные этапы ее скручивания и тампонады представлены на прилагаемых безукоризненных рисунках Ирины Цановой (рис. 27 и 28). Поэтому ограничусь лишь самыми краткими указаниями.
Избыточную слизистую вдоль краев наискось перерезанной кишки надо срезать, чтобы она не вывертывалась и целиком погрузилась, нигде не выступая между стежками ввертывающего непрерывного шва по Шмидену. Этот ряд явится серединой более короткой вогнутой стороны изогнутого конуса. И шов этот по всей длине укроется ровной выпуклой стенкой этого конуса, когда она начнет накатываться своей «спинкой» при каждом витке «улитки». Единственное сомнительное место — это самый кончик конуса, где при последнем стежке кетгутового шва теоретически некуда уже ввертывать край. Выходов два: или соскоблить прочь слизистую с самого кончика языкообразного обреза кишки, или отогнуть этот кончик навстречу уже ушитой части в виде конверта. В последнем случае вместо остроконечного конуса получится слегка усеченный; от этого конструкция операции не только не пострадает, но даже, пожалуй, выиграет.
Уже 18 лет мы пользуемся «улиткой» во всех случаях резекций при больших медиальных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Наш личный опыт уже значительно превысил сотню случаев. Один единственный раз, в первый год испытания метода, случилось несчастье, когда перитонит развился вследствие того, что «улитка» вывихнулась из-под второго ряда швов кверху, в краниальном направлении. На аутопсии было совершенно ясно видно, что витки «улитки» выскочили из-под второго ряда швов, которые хорошо держали все, образуя отличный навес дуоденальной стенки, пришитый к поджелудочной железе. К сожалению, у верхнего края этого «навеса» не хватало еще одного шва, который не позволил бы «улитке» вывихнуться наружу из глубокой ниши. Этот шов не прорезался, а его просто не хватало.
За этим единственным исключением, никаких несчастий с «улиткой» мы с тех пор не имели. И, наоборот, способ этот многократно выручал нас из безвыходного положения, а больных спасал от смертельной опасности. Эту операцию ныне можно рекомендовать совершенно уверенно, особенно при профузных кровотечениях из a. gastro-duodenalis.
С момента своей поездки в Москву летом 1943 г. главный хирург военного флота Англии адмирал Гордон-Тейлор, желудочный хирург из Middlsex Hospital в Лондоне, стал тоже пользоваться «улиткой»; недавно он опубликовал весьма положительные отзывы об этой операции[18] и напечатал рисунки, взятые из нашей книги.
Рис. 27. Операция «улитки». Мобилизация культи двенадцатиперстной кишки и зашивание ее.
Рис. 28. Операция «улитки». Последовательные этапы образования «улитки» из зашитой культи двенадцатиперстной кишки и тампонада ею язвенного уратера.
Еще до войны ее очень хвалил во французской печати Абади (Abadie), тоже по личным московским впечатлениям. Теперь этот метод стал довольно широко применяться повсюду.
Чтобы закончить раздел о технических трудностях операций, упомянем про операцию «выключения» по Якобовичи. Нам очень редко встречались случаи дуоденальных язв, при которых нельзя было пересечь двенадцатиперстную кишку и ушить культю одним из описанных выше способов. Но такие случаи все же изредка бывают, когда язва расположена либо необычайно низко, либо на передней стенке и пенетрирует lig. hepato-duodenale в области ворот печени. Мы не допускаем мысли о ранении проходящих здесь жизненно важных протоков, но если оторвать такую язву от места, куда она пенетрировала, то дефект в кишке получится и очень большой и притом чрезвычайно низко; ушивать его будет весьма трудно и рискованно.
Наконец, иногда расценив диагностику как «ulcus perforaturum», т. е. как язву, угрожаемую прободением, и произведя профилактически операцию, как то рекомендовали И. И. Греков и Г. Ф. Петрашевская, можно увидеть при лапаротомии обширный воспалительный инфильтрат, охватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки, печеночно-дуоденальную связку, головку поджелудочной железы и желчный пузырь. Думать нечего высвобождать двенадцатиперстную кишку из такого плотного инфильтрата, рискуя наткнуться на гнойное пропитывание. Если даже этого и не произойдет, то пересечение кишки и ушивание культи в целом окажутся для больного исключительно рискованными. Лучше либо отказаться от всяких попыток и зашить живот, либо сделать «операцию выключения», но только не по Финстереру, т. е. с оставлением антрального отдела и зашиванием вместе с его слизистой, а обязательно иссекши последнюю целиком, до самой двенадцатиперстной кишки, и ушивая остающуюся серомускулярную часть по одному из способов, т. е. по Адалар Фишеру, Банкрофту или Якобовичи.
Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.
