Валерий Рыжков - Женская неврология
Рассеянный склероз и синдром диссеминированного энцефаломиелита. Диагностика рассеянного склероза (РС) у больных затруднена из-за отсутствия патогномоничного симптома при этом заболевании, а также из-за особенностей течения самого процесса. Клиническая картина РС отличается чрезвычайным полиморфизмом.
У больных РС основными жалобами могут быть шаткость при ходьбе, слабость в ногах, парестезии различного характера в конечностях, чувство скованности движений, расстройства зрения. Меньшая часть жалоб может быть на нарушения функций тазовых органов. Характерной особенностью РС является постепенность появления отдельных симптомов, их нестойкость, возможность полного самопроизвольного исчезновения признаков поражения нервной системы, особенно на ранних этапах. При РС во время беременности, кроме известных клинических диссоциаций, наблюдаются следующие: при наличии незначительно выраженной симптоматики спастического парапареза наблюдается слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки. При СДЭ таких особенностей не было.
Наблюдения показали, что беременность, роды и послеродовой период ухудшают течение рассеянного склероза. При резком обострении заболевания в период беременности роды часто осложняются слабостью родовой деятельности и гипотоническим кровотечением при незначительно выраженной симптоматике спастического парапареза; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки, что рассматривается как феномен клинических диссоциаций.
При РС продолжительность родов дольше, чем у женщин с СДЭ. У больных РС чаще наблюдается, чем у больных с СДЭ, несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.
Эпилепсия и эпилептический синдром. Диагностика эпилепсии в период беременности затруднена из-за особенностей течения самой болезни.
У беременных больных наблюдались генерализованные припадки по типу тонико-клонических, или по типу малых припадков и абсансов (кратковременные потери сознания на 1–2 минуты).
Эпилептические припадки у больных во время беременности могут быть обусловлены различными и часто множественными механизмами. Припадки могут быть вызваны осложненной беременностью, а также факторами, которые воздействуют на энергетическое состояние головного мозга, окислительный метаболизм и метаболизм некоторых аминокислот.
При эпилепсии и эпилептических синдромах клинических феноменов диссоциаций не выявлялось. Количество осложнений беременности и родов у больных эпилепсией возрастает соответственно частоте припадков.
Опухоли головного и спинного мозга и беременность
Беременность у женщин с опухолью головного мозга чрезвычайно опасна для их жизни и нередко приводит к летальному исходу.
Беременность зачастую является фактором, способствующим превращению доброкачественной опухоли в злокачественную (астроцитомы и спонгиобластомы). Рост опухоли связан с эндокринными, обменными, гемодинамическими сдвигами, происходящими в период беременности.
Беременность при любом сроке провоцирует рост опухоли мозга и способствует проявлению симптомов усиления головной боли и рвоты. При локализации опухоли в задней черепной ямке и в случае полушарной локализации со сдавлением ствола иногда возникает кровавая рвота и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, стимулирующие новообразования последнего. Во время беременности усиливается метастазирование злокачественных опухолей, возможна малигнизация доброкачественных опухолей.
Признаки опухоли головного мозга (тошнота, рвота) в начале беременности иногда ошибочно трактуются как проявление раннего токсикоза, а ухудшение зрения во второй половине как преэклампсия. При подозрении на опухоль больные нуждаются в углубленном обследовании с выявлением застойных сосков зрительных нервов, очаговых двигательных нарушений.
При опухолях головного мозга имеют место следующие осложнения родов: несвоевременное излитие вод, вторичная слабость родовой деятельности во втором периоде родов. Наблюдения показали, что операция родоразрешения и прерывания беременности не является средством, которое улучшает состояние больных с опухолями головного мозга. Досрочное родоразрешение резко нарушает целый ряд физиологических нейрогуморальных механизмов в организме беременной. Особенно трудно к этому приспосабливается организм при наличии опухолевого процесса в головном мозге с его ликвородинамическими и обменными изменениями.
При ухудшении неврологического статуса необходимо производить нейрохирургическое вмешательство (декомпрессивное или радикальное), не прерывая беременности. Если состояние здоровья больной не вызывает особых опасений, удаление опухоли должно производиться через 3–4 недели после спонтанных родов. Показания к необходимости оперирования беременных при быстро развивающихся сосудистых опухолях, а также при острых гипертензионных атаках и сдавлении зрительных путей. Нейрохирургическое вмешательство в последние месяцы беременности опасно для плода, так как при нейрохирургических операциях с применением управляемой гипотермии и гипотонии создаются неблагоприятные нейродинамические условия.
Тактика ведения беременности при опухолях мозга
При настойчивом желании больной сохранить беременность и, особенно, если сложна диагностика и не уточнена тяжесть заболевания, необходима организация консилиума специалистов или госпитализация больной в специализированное акушерское или неврологическое отделение больницы.
При выявлении опухоли мозга, за исключением аденом гипофиза, в малых сроках беременности (до 12 недель) необходимо ставить вопрос о прерывании беременности, с последующим хирургическим лечением опухоли.
До аборта необходимо проводить интенсивную дегидратационную терапию. При операции аборта рекомендуется обезболивание (психотерапевтическое воздействие, парацервикальная анестезия с учетом спазмолитического воздействия новокаина на шейку матки, внутривенное введение сомбревина, кратковременный ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода). После прерывания беременности больная должна быть направлена в неврологический стационар.
При выявлении опухоли во второй половине беременности решение вопроса о сохранении беременности должно быть индивидуальным в зависимости от клинического течения опухоли.
Больные с опухолями мозга должны находиться под постоянным наблюдением невропатологов и нейрохирургов.
Беременным с опухолями мозга должна периодически проводиться дегидратационная терапия в течение всей беременности и особенно в родах. Эта терапия заключается в назначении маннитола, глицерина, раствора хлористого натрия 10 % 50 мл; раствора сульфата магния 25 % 100 мл в виде клизмы; фонурита, лазикса, фуросемида, новурита. Из этих средств в зависимости от состояния больной выбираются 2–3 препарата для комплексной дегидратации. Нежелательным является назначение сильнодействующих седативных и нейролептических средств, которые, с одной стороны, могут замаскировать клинику заболевания, с другой вызвать интоксикацию внутриутробного плода.
При аденоме гипофиза и желании иметь ребенка беременность может быть сохранена, за исключением случая базофильной аденомы (болезнь Иценко-Кушинга) в активной фазе проявления. Беременность осложняется значительным повышением артериального давления, ухудшением общего состояния. Эндокринная несостоятельность и гипертензия приводят к несостоятельности фетоплацентарной системы и внутриутробной гипотрофии или гибели плода. Возникают тяжелые осложнения, возможны кровоизлияния в жизненно важные органы.
Более благоприятно беременность и роды могут протекать у больных, леченных или находящихся в стадии ремиссии. Тем не менее и при этом у них часты угрозы прерывания беременности, поздние токсикозы, слабость родовой деятельности, кровотечения в дородовом и раннем послеродовом периодах и внутриутробная асфиксия плода. При сохранении беременности целесообразно проводить ежемесячное исследование полей зрения, независимо от того, какое лечение было проведено до беременности. При проявлении у беременной с аденомой гипофиза головной боли, изменения зрения, являющихся симптомами роста опухоли, необходимо срочно оценить степень ее распространения с помощью томографии. Учитывая первичную эндокринную несостоятельность больных с аденомой гипофиза, необходимо их госпитализировать в стационар для сохранения беременности в критические сроки ее прерывания с целью проведения профилактического комплексного лечения (туринал, витамин Е и др.). Роды могут быть проведены у этих больных через естественные родовые пути. Для снятия психоэмоционального состояния целесообразно проводить обезболивание.
