Валерий Рыжков - Женская неврология
Заболевания спинного мозга часто сопровождаются парезом и параличами нижних конечностей, изменением трофики тканей малого таза, расстройством мочевого пузыря, часто вызывают осложнения беременности в виде заболеваний мочевыводящих путей (пиелоциститы). Роды при выраженной компрессии корешков и нервов протекают быстрее обычного. При значительной компрессии спинного мозга на уровне верхних грудных позвонков наблюдается резкое снижение болевой чувствительности при схватках и потугах.
Другой причиной спинальных нарушений является рассеянный склероз, который чаще проявляется цереброспинальной формой. При рассеянном склерозе происходит демиелинизация нервных волокон с распадом миелина при сохранности осевых цилиндров; образуются бляшки вследствие вторичной реакции перерождения глии и мезодермальных элементов. Преимущественно поражается белое вещество в многочисленных рассеянных очагах в спинном и головном мозге. Симптоматология заболевания многообразна и зависит от преимущественной локализации и степени поражения нервной системы. Часто в раннем периоде заболевания появляются симптомы в виде двигательных расстройств (быстрая утомляемость, парезы), нарушение чувствительности (парестезии, боли) и координации.
При РС выявляются феномены клинических диссоциаций в виде слабости родовой деятельности и гипотонического кровотечения при незначительно выраженной симптоматике спастического парапареза или при выраженном парапарезе нормальная сократительная деятельность матки.
При резком обострении рассеянного склероза в период беременности роды часто осложняются слабостью родовой деятельности и гипотоническим кровотечением. У больных рассеянным склерозом чаще обычного наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.
Наибольшее число осложнений беременности и родов обнаруживается при миастении, которая представляет собой тяжелое нейроэндокринное заболевание, проявляющееся патологической утомляемостью произвольной поперечнополосатой мускулатуры. Заболевание возникает чаще в молодом возрасте и в большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. Миастения не относится к числу наследственных болезней и не передается потомству. Миастения включает в себя сборную группу различных по своей этиологии состояний. В основе миастении лежат глубокие нарушения интимных процессов нервно-мышечного возбуждения на уровне мионеврального синапса.
Миастения это заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц. Более чем в половине случаев беременность усугубляет тяжесть проявлений миастении в течение первого триместра. После 16 недель беременности обычно наступает ремиссия, которая продолжается нередко до последних недель беременности. Повторное ухудшение состояния наблюдается за 1-2-3 недели до родов, а особенно в родах и в послеродовом периоде. При миастении нормальное течение беременности и родов, как правило, не нарушается, если не считать увеличения случаев присоединения позднего токсикоза. На фоне позднего токсикоза у беременных, страдающих миастенией, может развиваться альвеолярная гиповентиляция, появляется одышка, наступает хроническая гипоксия, усиливается общая слабость и утомляемость, что приводит в конечном итоге к появлению дыхательной недостаточности.
Присоединение позднего гестоза значительно отягощает прогноз беременности и исход родов. Сложность ведения беременных с миастенией и поздним гестозом заключается еще и в том, что большинство применяемых для лечения гестоза препаратов в той или иной степени ухудшают мышечную проводимость, тем самым усугубляя течение миастении. Для беременных, страдающих миастенией и получающих во время беременности антихолинэстеразную терапию, весьма характерна повышенная частота угрождающего прерывания беременности.
При данной патологии осложнения беременности (гестоз) и родов (слабость родовой деятельности) связаны с нарушением функций структур центральной нервной системы, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, а также нарушением медиации в периферических нервно-мышечных синапсах, вызывая патологическую утомляемость поперечнополосатой мускулатуры.
Сопоставление особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния новорожденных у больных с различной локализацией патологического процесса позволило определить следующие характеристики для каждой локализации отклонения.
При диффузных процессах в центральной нервной системе при ГБ чаще обычного наблюдаются токсикозы второй половины беременности, поздние спонтанные аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотрофии и гипоксии плода.
При поражениях коры головного мозга преимущественно травматического характера имеет место значительное число случаев позднего токсикоза беременных, слабость родовой деятельности.
При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии отмечается учащение случаев преждевременных родов, в родах чаще обычного имеет место слабость родовой деятельности и кровотечение в послеродовом периоде.
При заболеваниях спинного мозга во время беременности при выраженной компрессии нервных путей роды протекают быстрее обычного, при этом во втором периоде родов сила сокращений матки оказывается недостаточной для изгнания плода из-за отсутствия сокращений мышц брюшной стенки.
При многоочаговом процессе рассеянного склероза спинальной или цереброспинальной формы имеют место нарушения сократительной деятельности матки, проявляющиеся чаще всего в слабости родовой деятельности и гипотоническим кровотечением, чаще обычного наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.
При нарушении нервно-мышечной передачи поперечнополосатой мускулатуры на уровне мионеврального синапса при миастении обнаруживается наибольшее количество осложнений беременности и родов, и в том числе поздних токсикозов, явлений угрожающего прерывания беременности и преждевременных родов, преждевременного излития вод и слабости родовой деятельности.
Сопоставление показателей акушерской патологии указанных выше групп показало, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных эпилепсией, при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, гипертонической болезни с превалированием диффузных процессов над локальными и очаговыми в головном мозге. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относят токсикозы второй половины беременности, поздние спонтанные аборты, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, гипотрофии и гипоксии плода.
Указанные выше осложнения могут быть связаны с недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, главным образом в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе и соответственно истощением пластического и энергетического материала у самой беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие снижения приспособительных возможностей плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам.
В клинической неврологии и акушерстве в последние годы обсуждается проблема влияния беременности на течение различных органических заболеваний нервной системы и, наоборот, влияния невропатологической симптоматики на течение беременности, лечение и ведение беременных с экстрагенитальной соматоневрологической патологией.
Беременность является провоцирующим фактором при ряде органических заболеваний спинного мозга. Токсикоз беременности также может отрицательно влиять на патологический процесс. При этом нередко происходит ухудшение общего состояния и нарастание симптомов поражения мозга.
А. А. Скоромец и соавт. (1971) выделили среди беременных особую группу женщин с ишемией спинного мозга, возникавшей от сдавления маткой брюшного отдела аорты и ее ветвей. Эта патология осложняла течение беременности и родов.
Н. Г. Кошелева (1996) отмечает, что экстрагенитальные заболевания выявляются у беременных и являются одной из ведущих причин материнской, перинатальной и детской патологии.
Особенностям беременности у женщин с экстрагенитальной соматической патологией при сочетании с заболеваниями нервной системы посвящены единичные работы, основанные на небольшом числе собственных наблюдений. Наше внимание привлекла именно эта проблема сочетанной соматической и неврологической патологии.
