Яков Цивьян - Мастерская хирурга
Предложенная в свое время мною, разработанная и внедренная в клиническую практику сегментарная вертебротомия позволяет весьма успешно устранять деформации позвоночника, в частности кифотические и сколиотнческие. А что, если с помощью сегментарной вертебротомии попытаться исправить форму позвоночника, а, следовательно, и позвоночного канала при сколиотической болезни, осложнившейся параличами?
Я сделал такую операцию юноше с упомянутым осложнением сколиотической болезни и получил клиническое выздоровление — ликвидацию паралича. После этой удачи при каждом подобном осложнении и параличах, возникающих вследствие деформаций позвоночника, я производил такие оперативные вмешательства и получал лучшие результаты, чем от транспозиции спинного мозга. Эту операцию я назвал закрытой транспозицией спинного мозга в отличие от первой, которая производится открытым путем. Преимущества такой операции оказались значительными. Прежде всего это несравнимо менее травматичная операция, во-вторых, она производится без непосредственного контакта со спинным мозгом, без его обнажения, что благоприятствует сохранности его кровоснабжения, в-третьих, такая операция не может ухудшать состояния пациента.
Вот такую операцию я и решил произвести Оксане.
После соответствующей подготовки был назначен день операции. Оксана на операционном столе. На наркозе, как всегда, Н., у инструментального стола — вторая Н. Оксана уложена в три четверти на левый бок. Тщательно обработано операционное поле, ограничено стерильным операционным бельем. Мои помощники на местах. Смотрю на Н., в ее глаза. Получаю разрешение начать операцию — она во всеоружии.
По ходу седьмого ребра, расположенного чуть выше вершины искривления позвоночника, рассекаю кожу, подкожную клетчатку, фасцию, плоские мышцы грудной клетки. Тщательно останавливаю кровотечение. Ребро расположено по выпуклой стороне позвоночника, ход его почти вертикален, что характерно для искривленной грудной клетки. Рассекаю по ходу ребра поверхностный листок надкостницы. Разрез получается как бы спиральным, так как ребро еще и скручено по своей оси. Отслаиваю надкостницу от ребра со всех сторон и удаляю его. Вскрываю плевральную полость. Измененная, сплющенная болезненным процессом, плевральная полость, в которой легкое сжато искривленным позвоночником и ребрами; оно находится как бы в костной щели.
Ткань легкого плотнее, чем обычно, менее воздушна. Отодвигаю его к корню, и передо мной предстает исковерканный сколиотической болезнью позвоночник. Он значительно искривлен вправо и подходит непосредственно к внутреннему краю операционной раны. Позвонки скручены также вправо, так, что передняя поверхность тел обращена не вперед, а в сторону. Кроме того, он искривлен под углом, вершина которого обращена кзади и находится на уровне восьмого грудного позвонка. Эта вершина представляется острым углом, равным восьмидесяти градусам. Вот здесь, в области задней поверхности тела восьмого грудного позвонка, в позвоночном канале, и случилась беда. Именно здесь расплющен обескровленный спинной мозг. Если удастся уменьшить угол искривления, то ослабнут и путы — спинномозговые корешки, приковывающие спинной мозг к костному выступу. Чуть правее средней линии по ходу искривленного позвоночника рассекаю медиастинальную плевру. По краям разреза отслаиваю ее в стороны, «знакомлюсь» с проходящими рядом, повторяющими ход исковерканного позвоночника, грудной аортой и верхней полой веной. Осторожно отодвигаю их в стороны.
Специальным инструментом — дискотомом рассекаю восемь межпозвонковых дисков и расположенную над ними переднюю продольную связку, начиная от диска между двенадцатым и одиннадцатым грудными позвонками и кверху вплоть до четвертого грудного позвонка. В операционной ране отчетливо видно, как по линии сечения дисков начинают зиять клиновидные щели — показатель наступившей подвижности позвонков вследствие рассечения передней продольной связки и межпозвонковых дисков. Хорошо видно, как при нагрузке на позвоночник зияние этих щелей увеличивается.
Вот и вся операция «закрытой транспозиции спинного мозга». Расправляем легкое — восстанавливаем его воздушность. Ушиваем рану грудной стенки. Оксану перекладывают на кровать и увозят в послеоперационную палату. Щели между телами разошедшихся позвонков со временем заполнятся плотной фиброзной тканью, которая и удержит их в нужном положении.
Назавтра утром я в клинике чуть раньше обычного. Знаю, что в первый день после операции чаще всего ничто не меняется в состоянии оперированных пациентов с параличами, но бывает и так, что эффект, пусть какой-то, наступает сразу. Это и не дает мне покоя. А вдруг Оксане и мне повезло?
Оксана не спит. Смотрит на меня своими большими голубовато-синими глазами. Молчит. Молчу и я. Боюсь спросить и убедиться, что ничего не изменилось. Смотрю и молчу. И она смотрит. Слышу, шепотом говорит, что ей кажется, будто бы у нее «появились» ноги. Значит, что-то изменилось в лучшую сторону?! Двигаю пальцы ее правой ноги. Отвечает, куда я смещаю пальцы. Появилось суставно-мышечное чувство, что свидетельствует об улучшении деятельности спинного мозга. Хватит испытывать судьбу! Я удовлетворен и очень доволен. Первый робкий шаг на пути устранения тяжелейшего осложнения сделан. Важно, чтобы таких шагов было в последующем много, чтобы был пройден ими весь путь до выздоровления! Ведь бывает и так: шаг вперед, а два назад — в сторону усугубления болезни. И так бывает!
Оксане назначено интенсивное лечение, способствующее расширению кровеносных сосудов, питающих спинной мозг.
А через три дня в пальцах у Оксаны появились минимальные движения — они стали «мигать». А на седьмой день восстановилась деятельность мочевого пузыря. Это уже достижение, и серьезное!
На восьмой день были сняты швы, а на десятый Оксану уложили в гамак, к концам которого были подвешены постепенно увеличивающиеся грузы. Это способствовало уменьшению искривления позвоночника за счет большего расхождения его рассеченных сегментов, а следовательно, и расслаблению спинного мозга и улучшению его кровоснабжения.
День ото дня состояние Оксаны улучшалось. Через три месяца после операции Оксана встала на ноги, правда, при помощи двух костылей. А еще месяц спустя она ушла домой.
Периодически я встречаюсь с Оксаной — она приезжает на контрольные осмотры. У Оксаны сильные ноги. Она ходит и даже немного может бегать. Свободно делает приседания. Может стоять на одной ноге. В этом плане — в плане излечения от паралича — у нее пока все хорошо.
Вот какие вопросы пробудили во мне воспоминания о маленькой девочке Тане с быстро растущим сколиозом. Ими, конечно, не исчерпывается круг весьма важных проблем, которые таит в себе эта трудная болезнь детей и подростков. Но о них в следующий раз.
Можно ли заместить тело позвонка у человека?
Теперь уже двадцать с лишним лет тому назад в клинику был доставлен командир вертолета Владимир К. с переломом тела шейного позвонка. Это случилось при падении в тайге на охоте. Повреждение позвоночника сопровождалось не очень серьезной, но несомненной заинтересованностью спинного мозга. Детальное рентгенологическое исследование позволило подтвердить и уточнить клинический диагноз. У Володи имел место так называемый «взрывной» перелом тела пятого шейного позвонка. Задний фрагмент — отломок сломанного тела — сместился кзади, в сторону позвоночного канала, и поддавливал переднюю поверхность спинного мозга.
«Взрывной» перелом характеризуется тем, что тело позвонка как бы взорвано изнутри и представляет собой множество осколков, среди которых передний и задний — наиболее крупные. К тому времени я уже накопил достаточный опыт по лечению «взрывных» переломов методом замещения тела сломанного позвонка.
Пострадавший был взят в операционную, интубирован и введен в наркоз. За кости свода черепа ему наложено скелетное вытяжение. Для этого в области теменных бугров небольшими разрезами рассечены мягкие ткани до кости. В области бугров специальной фрезой сформированы цилиндрические пазы, проникающие до внутренней — «стекловидной» пластинки теменной кости. В сформированные пазы вставлены концы скобы, к которой фиксирован трос с грузом на конце, переброшенный через блок. Это придает голове и шейному отделу позвоночника стабильность и предотвращает от случайных, крайне нежелательных смещений. Левосторонним передним доступом по передневнутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обнажено тело поврежденного позвонка.
Я увидел разволокненную, пропитанную темной кровью переднюю продольную связку, выбухающую кпереди. После того, как я рассек эту связку, в рану под давлением вывалились темные сгустки крови, костная крошка и более крупные частицы сломанного тела. Аналогичное месиво из излившейся крови и костной кашицы представлял собой и задний фрагмент сломанного позвонка, рентгенологически казавшийся единым целым фрагментом, сместившимся кзади. Мне пришлось удалить весь этот раневой детрит, а также и смежные, полностью разрушенные межпозвонковые диски. Из задних отделов сломанного позвонка после удаления задней продольной связки выделилось около пятидесяти миллилитров темной жидкой крови. Образовался довольно значительный дефект в переднем отделе позвоночника. Встал вопрос, как быть? Каким образом восстановить опорную функцию позвоночника?
