Яков Цивьян - Мастерская хирурга
Из расспросов Оксаны и из разговоров с ней я узнал, что примерно в семилетнем возрасте впервые она услышала слово «сколиоз». На одном из школьных осмотров врачу не понравилась ее осанка. Она была направлена в поликлинику к детскому ортопеду, который и произнес это слово. Оно привлекло Оксану своей новизной — и только. Родители Оксаны были успокоены врачом поликлиники, обещавшим, что массаж и гимнастика устранят все неприятности, бдительность их была усыплена.
Конечно, врач не должен пугать родителей больного ребенка необоснованными бедами. Но только что выявленный сколиоз при первом знакомстве с юным пациентом прогнозировать крайне трудно. Поэтому врач обязан разумно насторожить родителей и заставить их быть внимательными!
Девочка периодически занималась гимнастикой по утрам, проводились курсы массажа. Спала на жесткой, ровной кроватке. Все это создавало иллюзию проводимого лечения.
Через два года у Оксаны был выявлен сколиоз, который уже не устранялся растяжением позвоночника, а к тринадцати годам сформировалась тяжелейшая деформация туловища, вызванная искривлением позвоночника вправо и кзади. Предпринятые родителями попытки более активно лечить Оксану упирались в разговоры о запущенности болезни, о невозможности существенно помочь девочке. Рекомендовались курорты, тот же массаж и жесткая постель. Девочка привыкла к своему состоянию и внешнему виду — болезнь развивалась постепенно, медленно, исподволь. Из жизнерадостного ребенка она превратилась в грустного, задумчивого, уединяющегося подростка. Все свободное время Оксана сидела за книгами, избегала шумных детских сборищ в школе и вне ее. Большую часть времени она проводила дома. Стала весьма щепетильной и требовательной к своим платьям.
В неполные семнадцать лет, будучи ученицей десятого класса, Оксана впервые испытала страх, вызванный внезапно возникшей слабостью в ногах, когда она, опаздывая к началу урока, бежала по школьной лестнице. Она вынуждена была присесть на ступеньку. Вскоре слабость в ногах прошла. Классному руководителю Оксана сказала, что просто не успела на урок, замешкавшись на перемене. Случившееся осталось надолго ее тайной. В последующем приступы слабости в ногах повторялись, но уже не были неожиданными для Оксаны, и она смирилась с ними, как и со своим внешним видом. Так продолжалось около года. Как-то утром, поднимаясь с постели, Оксана почувствовала «ватность» в ногах, неуверенность в них. При попытке встать упала. С тех пор слабость в ногах не проходила. Наоборот, неуклонно и неумолимо увеличивалась. Какое-то время Оксана передвигалась при помощи костылей, а затем утратила и эту возможность, и вот полтора года она недвижима. Такова история болезни Оксаны.
Проведенное обследование показало, что у Оксаны, к счастью, не вялый, а спастический паралич, причиной которого явилось сдавливание спинного мозга. Заболевание девочки протекало следующим образом.
В семилетнем возрасте обычно происходит первый скачок роста ребенка. На фоне форсированно растущего организма отмечается и ускоренный рост позвоночника. В этот период быстро увеличиваются и выявляются всякие искривления в позвоночнике, в том числе и на почве сколиотической болезни. Прогрессировала деформация позвоночника, прогрессировала и деформация позвоночного канала с заключенным в нем спинным мозгом.
Я хорошо представил себе истончившийся, в виде шнурочка, белесоватый тяж спинного мозга, окруженного непрозрачными мутноватыми оболочками с синюшными, застойными, извитыми венами, с отсутствующей, так характерной для здорового спинного мозга, пульсацией. Распятый на искривленной выступающей кзади передней стенке позвоночного канала, фиксированный к ней натянутыми до предела канатами — спинномозговыми корешками, безжизненный спинной мозг! Оживет ли он после того, как будут рассечены растягивающие его канаты — спинномозговые корешки, или останется таким же безжизненным?
Много раз я задавал себе подобный вопрос во время оперативных вмешательств по поводу осложнений сколиотической болезни, подобных осложнению, возникшему у Оксаны. Эти трудные, весьма травматичные операции я проводил неоднократно. Трудны они и для больного, и для хирурга. Трудны физически и особенно морально, так как исход таких операций предугадать невозможно. Всегда игра втемную! Или да, или нет.
Почему так? Да потому, что всякий раз не знаешь, восстановится ли кровоснабжение спинного мозга? Способны ли ткани спинного мозга, длительное время бывшие в состоянии гипоксии, продолжить свою жизнедеятельность? Будет ли операция полезной пациенту или в лучшем случае — бесполезной?
Эта операция носит название транспозиции спинного мозга — изменения позиции спинного мозга или попросту перемещения его. У каждого пациента эти операции протекают по-разному, в зависимости от степени искривления позвоночника и грудной клетки, состояния мышц, подкожной жировой клетчатки и других мягких тканей, лежащих на пути к позвоночному каналу. По-разному, но всегда трудно! Смысл и суть этой операции состоит в извлечении спинного мозга вместе с окружающими его оболочками из деформированного позвоночного канала и перемещении в новое, более короткое ложе, для того, чтобы уменьшить его натяжение или растяжение и тем самым способствовать улучшению кровоснабжения.
После вскрытия позвоночного канала можно приступить к осуществлению транспозиции. Для этого следует освободить спинной мозг и его оболочки от связей со спинномозговыми корешками, что позволит извлечь его из деформированного позвоночного канала и переместить в новое ложе. Освободить спинной мозг от связей со спинномозговыми корешками — значит пересечь определенное количество этих корешков. Каждый корешок представляет собой нервный ствол толщиной с обычный школьный карандаш, а порой больше. Пересечение такого нервного ствола даже в условиях современного полноценного наркоза может неблагоприятно сказаться на состоянии оперируемого. Лучше подстраховаться.
В каждый корешок вводится двухпроцентный раствор новокаина. Каждый корешок перевязывается двумя крепкими нитями — лигатурами, между которыми и пересекается острым тонким скальпелем. Перевязка корешков двумя лигатурами необходима для предупреждения истечения спинномозговой жидкости в области пересекаемых корешков, где они заключены в отроги твердой мозговой оболочки. Так пересекаются двенадцать — четырнадцать спинномозговых корешков. После этого оболочечный мешок спинного мозга отделяется от передней стенки позвоночного канала, с которой он обычно соединен то более рыхлыми, то более плотными рубцовыми сращениями, извлекается из позвоночного канала и укладывается в мышцы слева от него. Уже после пересечения спинной мозг меняется. Из расплющенного он превращается в округлый, менее застойный шнур, а порой начинает и пульсировать.
Для более полного освобождения спинного мозга от бывшей «удавки» продольно по задней поверхности дурального мешка линейным разрезом рассекается твердая мозговая оболочка. Процедура весьма деликатная, ее следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие оболочки спинного мозга и не получить истечения спинномозговой жидкости. На этом трудная операция завершается. Остается послойно ушить послеоперационную рану и проверить степень восполнения кровопотери, которая может достигнуть значительных цифр.
Вот такие операции я делал при осложнениях сколиотической болезни, подобных тому, которое возникло у Оксаны. Результаты операций были разные. Из двенадцати пациентов, которым мною сделаны подобные операции, примерно в половине случаев получены хорошие результаты — параличи прошли, восстановились движения в ногах, деятельность мочевого пузыря. У некоторых параличи прошли частично, у трех улучшение не наступило, у одного было значительное ухудшение в виде появления трофических изъязвлений на ногах, которые зажили только через год после операции.
В случаях выздоровления оперированного эта операция казалась мне спасительной, нужной и полезной, в случаях плохих результатов, и особенно при ухудшении состояния пациентов, вера моя в эту операцию терялась.
Я искал пути менее сложные для лечения этих страшных осложнений. Размышляя, все время возвращался к мысли о том, а следует ли для расслабления спинного мозга и улучшения кровоснабжения обязательно извлекать спинной мозг из позвоночного канала, подвергая его при этом риску, который несет в себе большая, трудная, травматичная операция. Нельзя ли каким-либо другим путем добиться расслабления спинного мозга и улучшения его кровоснабжения? Ну, скажем, путем изменения формы деформированного позвоночного канала?
Предложенная в свое время мною, разработанная и внедренная в клиническую практику сегментарная вертебротомия позволяет весьма успешно устранять деформации позвоночника, в частности кифотические и сколиотнческие. А что, если с помощью сегментарной вертебротомии попытаться исправить форму позвоночника, а, следовательно, и позвоночного канала при сколиотической болезни, осложнившейся параличами?
